Opinião – Rehuna

Vacina contra a covid-19, do veneno ao antídoto em um ano

15 de janeiro de 2021 Nenhum comentário

Vacinada aos 90. Uma enfermeira do Hospital Universitário de Coventry (Inglaterra) aplica à paciente Margaret Keenan, de 90 anos, a vacina da Pfizer/BioNtech contra a covid-19, em 8 de dezembro. Keenan se tornou assim a primeira pessoa vacinada no Reino Unido, que se antecipou aos outros países europeus e aos EUA na autorização do soro contra o novo coronavírus. JACOB KING AFP

Imaginávamos estar a salvo em nossas sociedades hiperprotegidas e não demos ouvidos aos sinais lançados por outros vírus e aos que pediam planos de contingência.

Este ano longo e triste começou com a pior notícia imaginável: um vírus desconhecido com um potencial pandêmico que demorou alguns meses para se tornar evidente no Ocidente. Mas este ano também termina com a melhor notícia possível dada a situação: a chegada das vacinas contra a covid-19. Elas não resolverão o problema de terça até quinta-feira, mas o farão na segunda metade do ano nos países ricos e, esperamos, dentro de alguns anos no mundo em desenvolvimento.

As vacinas são uma ferramenta essencial da medicina e um dos fatores —juntamente com os antibióticos e o saneamento— que fizeram a expectativa média de vida dobrar no século XX nos países ocidentais, de 45 para 90 anos (arredondando um pouco). Mas nunca a ciência havia respondido tão depressa a um vírus emergente. Viajamos do veneno ao antídoto em apenas um ano. Um feito sem precedentes que exige reflexão. Os historiadores da ciência terão tempo mais adiante para analisar o assunto em detalhes, mas há algumas explicações que podemos traçar agora, quando ainda estamos mergulhados na segunda onda da pandemia e vendo chegar a terceira após as desaconselháveis celebrações natalinas. A primeira é a veloz perspicácia dos cientistas ante a ameaça. Virologistas, epidemiologistas, imunologistas e geneticistas arregaçaram as mangas em janeiro, no mesmo momento em que os cientistas chineses publicaram a sequência genética do SARS-CoV-2, quando ele ainda não tinha esse nome nem nenhum outro (além da designação “vírus chinês” tão apreciada por Donald Trump).

Como fogo na palha, alastrou-se a ideia de que Bill Gates havia previsto a pandemia numa conferência e inclusive apresentado a foto de um coronavírus como ilustração. E é verdade. Mas o motivo pelo qual um dos grandes filantropos de nosso tempo demonstrou tal presciência é que Gates é muito bem informado pela elite científica, que há décadas adverte sobre o risco dos vírus emergentes com potencial pandêmico. E o slide do coronavírus é explicado porque os vírus dessa família, como o SARS e o MERS, já tinham ameaçado o mundo na década passada, como também certas versões do vírus da gripe. Lembram-se? H1N1, H5N1 e toda aquela quantidade de siglas que já parecem arcaicas, mas que continuam por aí esperando sua oportunidade.

Há outras razões para a façanha científica. Num segmento em que o segredo industrial e as patentes costumam dominar o panorama, vimos neste caso uma considerável colaboração entre o setor público e o privado, e também através de fronteiras. Os reguladores auditaram os ensaios clínicos desde o início, e as três fases dos testes foram sobrepostas para acelerar o processo. São lições muito importantes para o futuro. E o mais essencial de tudo é que Governos devem investir intensamente em ciência e medicina. Se isso ocorrer, 2020 terá sido um ano bom apesar de tudo.

Covid-19 e a ferida no útero

1 de julho de 2020 Nenhum comentário

O confinamento imposto pela pandemia aumentou as barreiras de acesso das mulheres pobres ao aborto clandestino por medicamentos

Do El País

Ativista pró-escolha mostra medicamento considerado seguro às mulheres, mas que está sendo negado na Irlanda do Norte, onde o aborto é legal. Jason Cairnduff / Reuters

Ela foi descrita pela notícia como mulher anônima de 31 anos. O título dizia “o caso aconteceu em Bom Jesus do Norte”, uma geografia infeliz para quem morreu por planejar a vida. Ao que se sabe, ela foi a primeira mulher a morrer de aborto clandestino no Brasil durante a pandemia. A mulher sem nome “estava grávida de dois meses”, diz o marido. Foi duas vezes buscar socorro em espaços de morte, as casas inseguras para aborto. Usou sonda, permanganato de potássio, seringas. Morreu de parada cardíaca. Por que insistia? Não sabemos e não importa a intimidade de suas razões. Bastar saber que era uma mulher decidida a não ser forçada à maternidade durante a pandemia.

Ela foi morta pela pandemia. Causa e efeito podem ser disputados nesta narrativa, é verdade: sua morte não foi pelo vírus da covid-19, mas pelas políticas da vida que regem os corpos das mulheres como matéria a ser controlada pela lei penal. A mulher anônima morreu como se arriscavam milhares de mulheres nas práticas inseguras dos anos 1970 ou 1980 na América Latina, antes da circulação clandestina do misoprostol (cytotec) como pílula abortiva. O confinamento imposto pela pandemia aumentou as barreiras de acesso das mulheres pobres ao aborto clandestino por medicamentos. Não foi por acaso que a mulher anônima morreu sangrando — a ferida do útero não é alegórica. Os espaços de morte fazem alguns corpos sangrarem, enquanto outros se protegem da pandemia distantes da ameaça do vírus ou da lei penal.

Necropolítica se tornou a palavra obrigatória para descrever os efeitos da pandemia em uns corpos e não em outros. A palavra foi criada por um corpo-autor que sobrevive aos efeitos da necropolítica no racismo, o camaronês Achille Mbembe. A necropolítica provoca a destruição dos corpos, abandonando-os nos “espaços de morte”. Habitar os espaços de morte não é uma escolha dos indivíduos, mas uma tática espoliadora dos poderes que regulam as desigualdades. Assim é o encarceramento em massa de populações negras e latinas nos Estados Unidos. É assim que pensamos cada mulher que busca uma clínica clandestina e insegura de aborto durante a pandemia. A mulher anônima foi vítima da necropolítica patriarcal que faz uso da lei penal para perseguir, punir e matar mulheres.

O código da morte desta mulher no atestado de óbito deveria ser disputado. O Código Internacional de Doenças (CID) resume as razões de porque as populações morrem. Nem I46 de “parada cardíaca” ou O06 de “aborto não especificado” explicaram de que morreu a mulher anônima. Deveria ter os números mais complexos do manual de doenças que combinassem o “novo vírus covid” U07.1 com Z59.6, o que descreve a morte relacionada ao “baixo rendimento”. A mulher anônima morreu porque era pobre, porque sobrevivia à pandemia com o corpo marcado pelo patriarcado racista das Américas: seria o número das múltiplas interseccionalidades das desigualdades nos códigos das doenças. Morreu porque vive na região que mais criminaliza o aborto no mundo. Ela morreu da pandemia de covid-19, pois as regras de isolamento social tornaram ainda mais difíceis o acesso à clandestinidade segura para o aborto.

A necropolítica patriarcal não conhece fronteiras. Na Romênia, dos 280 hospitais públicos, somente 11 ofereciam aborto como cuidados essenciais em saúde durante a pandemia. A pandemia se tornou o acontecimento para restringir os direitos reprodutivos sem precisar nomeá-los como batalha política— basta o isolamento social, o risco de contágio nas ruas, a priorização do que seriam necessidades de saúde emergenciais. Tão trágica quanto a morte da mulher anônima no Brasil, foi a peregrinação da mulher polonesa que, após tentar o aborto com pílulas na clandestinidade, dirigiu até Alemanha para daí tomar um voo até à Inglaterra. No trajeto, dormia no carro. Exausta, sofreu um acidente de trânsito, foi hospitalizada. Quando pode fazer o aborto, estava dois dias além do limite autorizado pela lei da Inglaterra para o aborto. Está em intenso sofrimento mental por ser forçada a se manter grávida.

A anônima brasileira morreu pelo cruzamento da lei penal com a pandemia de covid-19. A anônima polonesa enlouquece pela mesma razão. Mas não por coincidência as duas sobrevivem a regimes políticos dos mais autoritários do planeta — são mulheres espoliadas pelo patriarcado que faz de seus corpos a matéria de perseguição moral para impor a necropolítica como tática de extermínio de mulheres vulneráveis. Não haveria morte, sangramento ou sofrimento se o aborto fosse reconhecido como deve ser: uma necessidade de saúde.

Debora Diniz é brasileira, antropóloga, pesquisadora da Universidade de Brown

Giselle Carino é argentina, cientista política, diretora da IPPF/WHR

Covid-19: Prolonged and relapsing course of illness has implications for returning workers

26 de junho de 2020 Nenhum comentário

Publicado originalmente nos blogs do BMJ. Leia o original (em inglês)

Covid-19 is a new illness on a scale not seen in living memory. Every article and webcast about covid-19 has the same message: “We are still learning; we don’t know enough yet.” However, out of this sea of information, protean patterns of illness are emerging. Doctors, governments, and countries have made huge efforts to treat patients and prevent disease spread, but given the novelty of this disease, we should consider what we can learn from the information we have so far, and what more can be done to help in the supportive management and prevention of new cases.

So far, there has been much emphasis on the treatment of acute life-threatening manifestation of covid-19. However, we are seeing increasing evidence of a “long-tail” of covid-19 related illness, and we need to consider how to support patients with prolonged illness from covid-19. As a group of authors, we have become interested in this area from a personal and professional perspective. CR and AUL have both experienced a long-tail of covid-19 symptoms and MM through her experience treating people with these symptoms in general practice.

Many individuals not admitted to hospital are reporting a prolonged and debilitating course of illness. Doctors have highlighted their experience of prolonged symptoms. [1] [2] [3] Patient led-research is already underway with the publication of data on protracted symptoms, such as the data from the Body Politic Covid-19 Slack support group. [4] After sharing our recent BMJ rapid response on social media, many other people shared their experience of symptoms that have lasting up to 13 weeks or more. [5] Among 61 reported symptoms, the most noted persistent symptoms were fatigue and shortness of breath, especially with exertion, chest tightness, cough, skin rash, elevated temperatures, and neurological disturbances. [4] The Covid-19 symptom tracking app developed at King’s College London, which has been downloaded by 3.9 million people globally to date, has reported that 10% people had symptoms at 25 days and 5% were still ill one month later. [6] The patterns within prolonged symptoms may not be noticed during acute hospital admissions, nor in the community if longitudinal patient symptom tracking and testing is not carried out. More formal evaluation is necessary and would be useful for clinicians and patients. Actively engaging patients and carers in research design and evaluation is crucial to ensure that people’s experiences are being adequately captured.

Some patients have observed a periodic “tertian” or “quartan” pattern, where symptoms recur every 3rd or 4th day. [4] As patients recover from covid-19, individuals say that they experience less intense recurrences of their original symptom “clusters,” predominantly at longer intervals. It is unclear if some of these recurrences represent re-activation viraemias or are a consequence of immune response. Current guidelines for self-isolation of “7 days after start of symptoms” in the UK may not be adequate in many individuals, [7] particularly with reports of prolonged faecal viral shedding up to 1 month for some patients. [8] [9] However, longitudinal assessments of serial PCR testing currently undertaken largely through oropharyngeal swabs, (or stool samples) are not routine community practice, apart from some selected settings such as care homes.

Despite covid-19 testing being widely available, concerns remain around current limited sensitivity and specificity of Covid-19 PCR swab tests due to the timing and technique in collecting the swab samples. [10] Highly specific IgG antibody tests have been developed, however uncertainty remains about the proportion of covid-19 patients that seroconvert and produce IgG antibodies after infection. Further uncertainty exists around level and duration of immunity and carrier risk after covid-19 recovery. [11]

UK prevalence studies suggest that 5% of the national population and 17% of London’s population have developed IgG antibodies. [12] [13] For individuals with confirmed covid-19 infections, high initial antibody conversion rates have been found in small numbers of hospital patients. [14] WHO guidance currently recommends return to work after 2 weeks of absence of symptoms. [15] However, some staff who have returned to work during a quiescent phase are unable to continue work because of the resurgence of symptoms.

Prolonged covid-19 illness follows a distinct pattern, reflecting a cluster of symptoms of longer duration and of unknown cause. The presentation of this periodic pattern of symptoms could help improve understanding of the nature of the virus-host interaction in covid-19 pathogenesis, and guide future targeted assessment, management, and treatment interventions. It is now apparent that this is a multi-system disorder with a far wider range of symptoms than currently identified on the NHS website. [16] Rather than solely relying on diagnostic tests, clinical acumen is crucial to unravel the covid-19 puzzle. Those with less severe relapsing symptoms may not present to general practice or may present at varying timepoints.

The dual hallmarks of prolonged illness with relapsing and remitting pattern of recurrence have significant implications for the individual, who needs care and advice. Consequences may include a prolonged sickness absence and multidisciplinary health needs. A successful recovery requires a gradual rehabilitation and an individualised return to work plan. As our understanding develops on the length of time that symptoms persist, there may be further health implications relevant to immunity, infectivity, and return to work. Individuals will need monitoring and follow-up, with understanding and acceptance shown by managers and colleagues. [17]

Clare Rayner is a retired occupational health physician.

Amali U Lokugamage is a consultant in obstetrics and gynaecology at Whittington Health NHS Trust, London, UK, and honorary associate professor and deputy lead of clinical and professional practice at UCL Medical School, London.

Mariam Molokhia is a clinical reader in epidemiology and primary care at King’s College London and a GP in NW London.

Competing interests: CR is in the shielding group for covid-19 due to underlying conditions. AUL is on the Board of Directors of the International MotherBaby Childbirth organisation. She is a company director of a small publishing company called Docamali Ltd. MM none declared.

Acknowledgements: MM is supported by the National Institute for Health Research Biomedical Research Center at Guy’s and St Thomas’ National Health Service Foundation Trust and King’s College London. We are grateful to Mark Ashworth and Patrick White for their comments on an earlier draft of this article.

Gestação e COVID-19. Evidências e reflexões para Nutricionistas (CRN4 Com Ciência)

15 de junho de 2020 Nenhum comentário

Saúde da População Negra, Doença Falciforme e a Pandemia: Fatores de Risco e Vulnerabilidades Sociorraciais

27 de maio de 2020 Nenhum comentário

Do Jornal Roteiro de Notícias

Agenciabrasil180812mca 14 — Originária da África, a doença falciforme é uma mutação genética, que se espalhou pelo mundo com o deslocamento forçado da população negra escravizada. Foto: Marcello Casal Jr/ Arquivo Agência Brasil

A pandemia da Covid-19, longe de ser “democrática”, trouxe como consequência imediata para cerca de 54% da população brasileira autodeclarada preta e parda um aumento dos fatores de risco ligados às suas condições de vida e ao racismo estrutural.

Um dos agravos mais severos que incide em grupos vulneráveis com ancestralidade africana em todo o país é a doença falciforme (Hb SS). A doença decorre de uma alteração da hemoglobina que resulta em inúmeras manifestações clínicas graves que podem ter consequências ao longo de toda a vida dos indivíduos.

De acordo com dados do Ministério da Saúde, 3.500 crianças nascem com doença falciforme no Brasil anualmente. Segundo a Associação Brasileira de Hematologia, Hemoterapia e Terapia Celular, estima-se que no Brasil haja 70.000 pessoas com anemia falciforme.

Devido à relação microevolutiva da doença estar associada à endemia de malária no continente Africano e Árabe-Indiano, com o advento da Diáspora Africana (tráfico de pessoas escravizadas) desde o século XVI, o fenótipo de indivíduos com a doença no Brasil é majoritariamente de grupos autodeclarados pretos ou pardos, acometendo pessoas brancas em menor número, dependendo da frequência filogenética de cada região (Naoum 2011).

No entanto, quem tem doença falciforme e as suas variantes como a Hb SF, a Hb SC e outras alterações genéticas combinadas é triplamente vulnerável quando exposto ao Coronavírus (Sars-CoV-2): primeiramente pela própria comorbidade da doença, que é crônico-degenerativa, acometendo os glóbulos vermelhos que, sem a oxigenação adequada, podem causar situações de crises falcêmicas, ocasionando diversos sintomas como: febre, infecções, dores generalizadas pelo corpo, imunossupressão, acidente vascular cerebral, icterícia, problemas pulmonares, síndrome torácica aguda etc., podendo evoluir à óbito, sendo que muitos dos sintomas e órgãos envolvidos também estão relacionados à Covid-19, potencializando o risco de morte para as pessoas afetadas.

Um segundo fator de preocupação é que a população majoritariamente afetada por esta hemoglobinopatia genética está entre os grupos mais vulneráveis economicamente e que enfrentam dificuldades no diagnóstico e complicações no acompanhamento e tratamento da doença, que apesar de gratuito pelo SUS, não é fácil nem barato, devido à necessidade de internações hospitalares e de busca por atendimento de urgência e emergência que a doença exige com frequência, efeitos que se conectam através dos Determinantes Sociais em Saúde (DSS) aos índices de emprego, renda, educação e acesso à saúde que são menores em relação aos brancos, chegando a 44% no que diz respeito à diferença salarial, usando apenas a categoria econômica em termos comparativos (IBGE, 2019).

Considerando que os leitos e vagas nos hospitais públicos e privados estão beirando a falência na maioria das capitais e outros municípios do país, dificultando ainda mais a acessibilidade e o acolhimento diferenciado, as pessoas com doença falciforme têm sido enquadradas como grupo de risco (Hemominas, 2020).

O terceiro aspecto está relacionado ao Quesito Raça/Cor. Embora esse seja um indicador oficial do IBGE (2017) em relação à diversidade sociorracial brasileira e haja provisão legal para sua utilização no âmbito dos serviços de saúde (Portaria 344 de 01/02/2017 do Ministério da Saúde), até fevereiro não constava nos registros oficiais da pandemia da Covid-19 esse campo ou a obrigatoriedade do seu preenchimento e ainda em abril os dados disponibilizados pelo Ministério da Saúde não eram desagregados segundo raça/cor.

Mesmo depois da obrigatoriedade, permanece a subnotificação, uma vez que para muitos profissionais de saúde este dado não é considerado relevante.

Coronavirus (getty Images) — Pessoas negras e pardas somam 54,8% das mortes por covid-19 registradas no Brasil de acordo com o site UOL. Foto: Reprodução/Getty Images

No entanto, o retrato da pandemia nos EUA deixou claro o impacto do racismo na saúde uma vez que, embora os negros componham a minoria da população norte-americana (cerca de 30%), são proporcionalmente a maioria dos mortos pela SARS-Cov-2 (cerca de 70%).

No Brasil, os impactos do racismo na saúde, embora reconhecidos, ainda tem recebido pouca atenção (Cunha, 2013). É fato que ser preto ou pardo aqui aumenta substancialmente seu risco de morte, em especial, no caso da população diagnosticada com doença falciforme e/ou demais doenças crônicas, como: hipertensão arterial, diabetes, enfermidades coronarianas e renais, que ocorrem com alta prevalência na população negra.

A quantidade de mortos pretos e pardos com Síndromes Respiratórias Agudas Graves (SRAG) quintuplicou no Brasil somente no mês de abril, como indica o site da FIOCRUZ (RJ), um índice alarmante, sendo que as mortes por Covid-19 são subnotificadas em todos os estados e há enorme necessidade de testagem em toda a população brasileira, para que os índices epidemiológicos e de risco de contaminação sejam adequadamente regulados e notificados.

A Política Nacional de Saúde Integral da População Negra, criada em 2007 como Política de Ação Afirmativa da Secretaria Especial de Políticas de Promoção da Igualdade Racial – SEPPIR, ainda é uma realidade distante na maioria dos estados e municípios, em especial, no estado do Pará, no qual nunca foi implantada, ainda que, segundo o censo de 2010, o Pará tenha 76,5% da população autodeclarada preta e parda.

Como há sub registro no estado, não se sabe exatamente como esta população se reflete no número de contágios pela Covid-19, nos índices de óbitos domiciliares, notificados como causas desconhecidas ou naturais, porque os testes de confirmação são praticamente inexistentes em todo o estado, sendo aplicados quase que exclusivamente em pacientes hospitalizados ou em profissionais de saúde sintomáticos.

A carência de exames em larga escala no estado gera outro agravante, pois não apenas os grupos citados precisam de controle epidemiológico, como também o restante da população, com ou sem sintomas, para que possamos ter noção da abrangência da pandemia no Pará, incluindo-se igualmente as populações mais vulneráveis, como: as comunidades quilombolas, ribeirinhas, rurais e os povos indígenas, que para as quais as ações governamentais ainda tem sido tímidas ou nulas.

O Atlas da Violência Urbana publicado em 2018, mostrou que 71,5% da população assassinada no Brasil é negra, principalmente nas Regiões Nordeste e Norte, contudo, o caso mais recente que ocorreu no Rio de Janeiro (RJ), do adolescente João Pedro (14 anos), que foi fuzilado dentro de casa pela polícia carioca ou os diversos episódios de chacinas ocorridas nos bairros considerados de linha vermelha da violência na capital paraense nos últimos anos, demonstram que a Covid-19 não é a única preocupação endêmica quando nos referimos à Saúde da População Negra, pois as diversas formas de racismo (pessoal, institucional, estatal e estrutural) também colaboram para o aumento desses índices diariamente, tornando a cor da pele um fator de profundo risco não apenas à saúde, mas ao que se refere à construção de uma cidadania plena, de fato e de direito, que ainda não chegou nas favelas, nas comunidades, nas baixadas e nas áreas periféricas da sociedade brasileira, condições de desumanização que precisam ser resolvidas urgentemente.

Prof. Dr. Hilton P. Silva/Co-autor

Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Antropologia – PPGA/UFPA; Docente do Programa de Pós-Graduação em Saúde, Ambiente e Sociedade na Amazônia – PPGSAS; Coordenador do Laboratório de Estudos Bioantropológicos em Saúde e Ambiente – LEBIOS, Belém, Pará.

Como estão (todas) as crianças do Brasil durante a pandemia?

27 de maio de 2020 Nenhum comentário

Do Lunetas

Crianças que vivem em situação de rua, que dependem da alimentação escolar ou que sofrem agressões em casa são as mais invisibilizadas pelo noticiário

Resumo

Viviana Santiago reflete como a mídia não retrata todas as crianças que estão vivendo a pandemia no Brasil. Crianças em situação de rua, que dependem da alimentação da escola ou aquelas que sofrem violência em casa são as mais afetadas pela pandemia.

Desde a chegada da pandemia da Covid-19 e o início das medidas de isolamento social adotadas para barrar o avanço do novo coronavírus, os noticiários têm se dedicado à essa cobertura. Em quase todos, uma reportagem já ficou comum: mostrar a vida das crianças na pandemia.

Essas reportagens me dão a sensação de que não vejo todas as crianças refletidas ali. Hoje, percebi o porquê. A maioria mostra crianças que partilham alguns marcadores sociais: são brancas, de classe média, trancadas em seus apartamentos com suas mães e seus pais que fazem home office e enfrentam dificuldade em conciliar trabalho, cuidados com a casa, atenção e afeto, além de terem assumido a responsabilidade de liderar a escolarização. É um desafio enorme para os pais, mas também para as crianças que, de um momento para o outro, perderam tantos aspectos estruturantes de suas vidas.

Então, me pergunto: como vivem todas as crianças, aquelas outras sobre as quais não se produzem reportagens, mas sabemos que existem? Será que o maior desafio que estas crianças lidam é tentar jogar futebol na sala de um apartamento?

De acordo com pesquisa realizada pelo Conselho Nacional da Criança e do Adolescente (Conanda), existem mais de cem mil brasileiros em situação de rua. Dessas, cerca de 23 mil são crianças e adolescentes, sendo que 23% dormem em calçadas, viadutos, praças e rodoviárias; 2,9% dormem temporariamente em instituições de acolhimento; e 14,8% circulam entre esses espaços.

Se as reportagens falam de ‘ter que ficar em casa’, existem crianças que não têm casa.

A mídia aponta os problemas das famílias em acompanhar tarefas escolares on-line, sendo que 38,9% das crianças entre seis e 11 anos que estão em situação de rua não frequentam a escola – este índice aumenta para 58,9%, na faixa etária de 12 a 17 anos. Por que não sabemos como essas meninas e meninos estão vivendo a pandemia?

Além de discutir o cotidiano de mães e pais em situação de home office e a maneira como isso impacta a relação familiar, devemos falar também das mais de 58 milhões de pessoas que perderam metade ou mais de suas rendas e dos 32 milhões de trabalhadores que podem ficar sem renda e sem o auxílio emergencial durante a pandemia. Com a suspensão das aulas e perda financeira das famílias, as crianças e adolescentes que dependiam quase que exclusivamente da alimentação escolar hoje passam fome.

Quem tem casa e comida ainda corre riscos. Nem sempre a casa é um lugar protetor.

A cada quatro horas uma menina com menos de 13 anos sofre violência sexual no Brasil, segundo o Fórum Brasileiro de Segurança Pública. Todos os dias, são notificadas, em média, 233 agressões físicas, psicológicas e tortura contra crianças e adolescentes de até 19 anos – boa parte tem como autores pessoas do círculo familiar e de convivência das vítimas.

É preciso mudar a perspectiva: disputar essa narrativa homogênea que quer nos fazer acreditar que existe uma infância única. As enfermidades não são instituições democráticas, elas afetam de maneira diferenciada porque já existe um contexto de desigualdade implantado. Se analisarmos questões de raça, classe e gênero, sabemos que a população pobre, negra, mulheres e meninas são os grupos em situação de maior vulnerabilidade no Brasil. Crianças nas periferias e nas regiões mais pobres estão com fome e pedindo comida. Penso nas crianças imigrantes e refugiadas cujas famílias vivem em extrema pobreza e enfrentam a xenofobia de quem acredita que aqui não é seu lugar, com risco do trabalho infantil e da exploração sexual.

Cada criança conta. Toda criança conta. Não se trata de estabelecer uma competição para ver quem sofre mais, mas dizer que nenhuma criança deve sofrer. Todas as crianças merecem viver bem e têm o direito de viver livre de violências.

Mudar a narrativa sobre a situação dessas crianças é nomear as questões. O que não pode ser nomeado também não pode ser enfrentado. Nomear é o primeiro passo para gerar sensibilização social, impactar as respostas à pandemia e de fato fazer com que Estado, família e sociedade possam reposicionar as crianças num lugar onde muitas nunca estiveram, e do qual outras recentemente foram retiradas: o lugar deprioridade absoluta.

Viviana Santiago

Viviana Santiago é educadora, nordestina, mãe de João Marcos e gerente de gênero e incidência política da Plan International Brasil.

Precisão da taxa de mortalidade materna e a metodologia atualizada do NCHS: a importância de dados de qualidade

19 de maio de 2020 Nenhum comentário

Publicado originalmente no site MATERNAL HEALTH TASK FORCE. Harvard Chan School Center of Excellence in Maternal and Child Health (em inglês)

https://web.whatsapp.com/By: Alison Dingwall, Principal Social Behavioral Scientist, MITRE; Rachel Mayer, Senior Health Systems Analyst, MITRE; Samuel Volkin, Healthcare Policy Analyst, MITRE

Maternal mortality is a growing concern for women in the United States. The upward trend of pregnancy-related causes of death is alarming and requires attention to data surveillance and analysis. This commentary discusses the history of maternal mortality data quality issues and considers whether the new methodology from the National Center for Health Statistics (NCHS) within the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) sufficiently addresses these issues and what work still needs to be done.

Acknowledging flaws in how maternal mortality data is collected and analyzed, The NCHS’ National Vital Statistics System (NVSS) suspended its publication of maternal mortality data in 2007. Since then, substantial literature emerged detailing common errors in state-level maternal mortality data collection and reporting. Based on these findings, the NCHS released an updated methodology for coding maternal deaths and applied it to 2018 maternal mortality data, which was released in January 2020.

Errors in maternal mortality data begin with inaccurate information on death certificates. The cause-of-death section of the death certificate is used to assign International Classification of Disease (ICD) codes, which contain a list of codes specific to pregnancy. According to the former NCHS 2003–2017 method for coding maternal deaths, an ICD maternal code is assigned if there is indication of pregnancy on the death certificate through any one of the three occurrences:

when causes specific to pregnancy, delivery, or the puerperium are reported in the cause-of-death section of the death certificate;
when pregnancy is mentioned among the medical conditions reported on the death certificate;
when there is a response in the checkbox item that indicates the woman had been pregnant at the time of death or in the preceding year.

Despite the NCHS’ need for accurate death certificate data, errors in cause of death certification occur in one out of every three death certificates. Of particular concern are the lack of and inconsistencies in formal death certificate training and in the reporting of cases of maternal mortality.

The NCHS’ New Approach

The NCHS 2018 method for coding maternal deaths introduced two changes to the 2003–2017 method. In response to the common occurrence of false-positive of maternal deaths amongst women ages 45 and older, the new NCHS method limits the use of the pregnancy checkbox to women between the ages of 10–44.

The second NCHS change intended to capture additional details related to a pregnant woman’s cause-of-death. In the 2003–2017 method, if a pregnancy checkbox was marked, all the medical conditions reported on the death certificate would automatically be assigned maternal ICD codes. This made it difficult for NCHS scientists to discern whether the cause of death written on the death certificate was related to maternity or not, which is important information to have in order to confirm whether the pregnancy checkbox was marked correctly. With this change, the 2018 method better reflects what was recorded on the death certificate and allows NCHS scientists to flag files more easily that may have been incorrectly labeled as maternal.

Looking Forward

The changes introduced by the NCHS revised 2018 method may result in an underreporting of maternal deaths in women ages 45 and older. Incremental changes made by NCHS are important and leave the maternal health community with many outstanding opportunities to improve pregnancy-related death statistics.

The onus of improving the quality of maternal mortality data does not rest on the shoulders of the NCHS alone. The NCHS is the federal entity responsible for national mortality data. However, since local jurisdictions including states, territories, and cities own the data and have purview over both collection and reporting of vital statistics, the federal government cannot unilaterally impose a solution. Instead, federal-, state-, territory-, and city-level stakeholders could collaborate to review and improve systems used by each jurisdiction.

Local jurisdictions need to implement more rigorous and standardized death certification training to ensure accurate and reliable documentation. There must also be alignment of data reporting to NCHS and existing state-level maternal mortality review committees that review each case of maternal death. An alignment would increase the quality of data that NCHS receives. With accurate data, maternal health professionals and policy makers can be certain that they are focusing resources where needed to reduce maternal mortality rates in the United States.

Reprinted with consent from the MITRE Corporation

Saúde reprodutiva e a covid-19: o escândalo da morte materna

19 de maio de 2020 Nenhum comentário

Não há dados oficiais sobre a morte de mulheres na gravidez causada pela covid-19. A ambiguidade da recomendação da OMS para grávidas leva a protocolos de saúde variados

Publicado originalmente no El País
Opinião de Debora Diniz, antropóloga, professora universitária, pesquisadora, ensaísta, e documentarista brasileira; e Giselle Carino é argentina, cientista política e diretora da IPPF/WHR.

Uma mulher grávida caminha em Paris.JOEL SAGET / AFP

Não há dados oficiais sobre a morte de mulheres na gravidez causada por covid-19. Há também incerteza científica sobre os efeitos de covid-19 nas mulheres grávidas. Melania Amorim é uma médica brasileira de beira do leito e uma pesquisadora conhecida por denunciar o horror que é a morte materna: para ela, “não há como dizer letalidade zero quando se fala de morte materna e covid-19”. Recentemente, a equipe de Amorim levantou vinte mortes de mulheres grávidas pela covid-19 no Brasil: em 45 dias ocorreram mais mortes de grávidas que todas de 2019 pelo vírus H1N1. As fontes dos pesquisadores não são estatísticas oficiais do Ministério da Saúde, mas resquícios da tragédia: trabalham com notícias de jornal que publicam a morte de mulheres que morreram de covid-19 durante a gravidez ou logo após o parto.

Rafaela da Silva de Jesus morreu 5 dias após o parto da primeira filha. Seu caso é descrito como o primeiro de morte materna no Brasil. Rafaela era professora de crianças, morava em uma cidade do interior da Bahia, onde o vírus demoraria a chegar não fosse o turismo de gente rica com trânsito internacional. Ela morreu sem ter acesso à unidade de terapia de intensiva no dia 2 de abril, quando os casos de covid-19 ainda não haviam alcançado a cifra das milhares de mortes, tornando, hoje, o Brasil um dos epicentros globais. Depois de Rafaela, já morreram Viviane Albuquerque, de 33 anos; Priscila dos Santos, de 36 anos; Aline de Oliveira, 35 anos.

A lista aumenta à medida que as notícias rompem o atacado das estatísticas que se preocupam em classificar os corpos como velhos ou pelas doenças prévias. Na multidão dos números, as histórias trágicas dessas mulheres desaparecem como um detalhe do horror da pandemia. Mas o que tornaria a morte dessas mulheres mais surpreendente que a morte de milhares de pessoas que todos os dias morrem de covid-19? O fato de que toda morte materna pode ser uma morte evitável se o acesso aos serviços de saúde ― especialmente os serviços de saúde reprodutiva ― for assegurado.

Não há estudos científicos que comprovem a relação entre gravidez e maior risco de morte materna por covid-19, e a equipe de Amorim é cautelosa em levantar os números e analisá-los à luz da frágil literatura médica internacional. As séries chinesas começam a ser revisadas em busca da correlação. Um recente estudo da Agência de Saúde Pública da Suécia calculou o risco de internação em UTI por covid-19 entre mulheres de 20 a 45 anos, grávidas e não grávidas, e os resultados sugerem que formas mais graves da doença podem ser mais frequentes entre as grávidas e puérperas. Isso significa que mulheres grávidas com covid-19 teriam maiores chances de chegarem a precisar de ventilação mecânica ou UTI. Como foi o caso de Rafaela.

Outro estudo de base populacional no Reino Unido com 427 mulheres grávidas hospitalizadas por covid-19, entre os meses de março e abril, mostrou que a maioria das mulheres grávidas hospitalizadas estava no final do segundo ou terceiro trimestre da gestação. Os resultados do estudo indicam a importância das regras de distanciamento social, inclusive no final da gravidez, além da chance reduzida de transmissão vertical do vírus da mulher para a feto. Tão importante quanto os aspectos médicos do estudo, foi a identificação de maiores riscos de adoecimento grave por covid-19 entre as mulheres grávidas negras, isto é, mulheres em maior vulnerabilidade social. Novamente, essa foi a história de Rafaela: uma mulher negra de uma região vulnerável do Brasil.

A Organização Mundial de Saúde sustenta ambiguamente que “os dados são limitados, mas atualmente não há evidência de que as mulheres grávidas estejam em maior risco de doença grave que a população em geral”. E em seguida o documento continua: “no entanto, devido a alterações em seus corpos e sistemas imunológicos, sabemos que as mulheres grávidas podem ser seriamente afetadas por algumas infecções respiratórias”. A ambiguidade da recomendação leva a protocolos de saúde variados sobre como associar a resposta ao covid-19 e necessidades permanentes de saúde reprodutiva das mulheres. A verdade é que muitos países não incorporaram saúde reprodutiva no pacote emergencial de saúde a ser oferecido em resposta à pandemia. O resultado é que descobrimos os efeitos do silêncio sobre saúde reprodutiva da maneira mais escandalosa e irreversível ― pela morte de mulheres no parto ou no puerpério.

“Uso precoce” é gambiarra para salvar mito da hidroxicloroquina

18 de maio de 2020 Nenhum comentário

Publicado originalmente no site Questão de Ciência

vírus em tela azul

À medida que a evidência científica de que o uso de hidroxicloroquina (HCQ), com ou sem o antibiótico azitromicina (AZ), no combate à COVID-19 em pacientes hospitalizados é, na melhor das hipóteses, inútil – quando não perigoso –, os apóstolos fervorosos da cura mágica abraçam, com gosto, uma manobra clássica do repertório das pseudociências: mudam de alegação, adotando uma que confunde com mais facilidade. No caso, a de que a combinação HCQ+AZ funciona sim, mas requer uso precoce, “bem no início dos sintomas”, antes que se faça qualquer exame diagnóstico.

O recuo é maroto por uma série de motivos, alguns dos quais estão entre os que tornam inválido o suposto “estudo” conduzido pelo grupo Prevent Senior sobre o assunto. Vamos citar apenas dois, para não esticar muito a conversa.

Primeiro, se você não tem diagnóstico fechado, você não sabe o que está tratando – ainda mais no caso de uma doença como COVID-19, cujos sintomas iniciais confundem-se facilmente com gripes, resfriados, infecções de garganta ou alergias. Logo, não é correto afirmar, caso os sintomas desapareçam após o uso do medicamento, que foi o “uso precoce de HCQ” que curou a COVID-19. Ninguém sabe nem se era mesmo COVID-19!

Segundo, sintomas de gripes, resfriados, alergias, e da própria COVID-19, tendem a desaparecer por conta própria na maioria das vezes. Atribuir o alívio à HCQ tem tanta lógica quanto atribuí-lo ao café da manhã ou à música que tocou no rádio meia hora antes do último espirro. Sem estudos observacionais bem conduzidos, é impossível determinar quais medidas ou comportamentos poderiam, de fato, ter afetado o resultado; sem estudos clínicos bem controlados, é impossível determinar, entre os candidatos, qual (ou quais) realmente foram importantes.

Resumindo: o uso precoce, logo aos primeiros sintomas e na ausência de diagnóstico, é a receita ótima para dar a impressão de que o remédio funciona, mesmo que ele não sirva para nada. Não apenas cidadãos comuns, mas também médicos dedicados podem cair nessa.

A promoção do uso “precoce” vem circulando de diversas formas nas redes sociais. Consta, por exemplo, de uma lista de recomendações de automedicação (que, como de costume, vem acompanhada de um alerta cínico sobre os perigos da automedicação) que circula no Facebook sob o nome de “Protocolo de Marselha”.

Pelo menos uma das postagens a que tivemos acesso já havia sido compartilhada, entre 5 e dez de maio, mais de uma centena de vezes. “Marselha”, claro, é o nome da cidade francesa em que atua o pesquisador francês Didier Raoult, de péssima reputação, que numa série de artigos científicos de qualidade abissal teria demonstrado a eficácia da combinação HCQ+AZ contra o novo coronavírus.

Células

Tenta-se encontrar uma justificativa teórica para o uso precoce da HCQ com base nas supostas atividades antivirais desse fármaco. A tese é de que, usando o medicamento logo após o aparecimento dos primeiros sintomas, ou de forma profilática, seria possível impedir a replicação do vírus, levando a uma resolução rápida da doença.

Ainda não existe um estudo completo, bem conduzido, sobre os efeitos da HCQ, ou HCQ+AZ, em pacientes de COVID-19 cujos sintomas ainda são recentes. Mas já há diversas linhas de pesquisa bem desenvolvidas que sugerem, fortemente, que assim como no caso dos pacientes hospitalizados, o tratamento é inútil, se não perigoso.

O caminho normal de um medicamento começa na bancada do laboratório, com cultura de células, o que chamamos de etapa “in vitro”. Antivirais começam a ser testados aqui, geralmente em células comuns e fáceis de cultivar, chamadas VERO, originárias de rins de macacos. Há estudos que mostram a HCQ funcionando bem nesta fase para uma série de viroses, incluindo COVID-19. O problema é que ela fracassou em todas as etapas seguintes.

Um grupo de cientistas franceses, incluindo membros da Inserm, um órgão público de fomento à pesquisa biomédica e de saúde pública, publicou recentemente um estudo que testou a HCQ contra COVID-19 em células específicas do sistema respiratório, aquelas que o vírus SARS-CoV-2 realmente ataca, e não mais células genéricas. Nas células específicas, o efeito antiviral desapareceu.

Para quem acompanha a literatura, isso não é surpresa. Sabemos que o mecanismo de entrada do vírus em células VERO é diferente do usado para penetrar as células-alvo, do trato respiratório. Nas células VERO, o único caminho para o vírus é uma via dependente da acidez do meio, chamada via de endossomo. Aqui, a HCQ, ao alterar o nível de acidez, bloqueia o vírus. Já nas células do sistema respiratório existe uma entrada que é independente desse fator. Essa segunda via, inclusive, é descrita como a responsável pela maior severidade da doença.

Mesmo falhando na cultura de células, seguiu-se para testes em macacos. Os animais foram inoculados com o vírus SARS-CoV-2 e desenvolveram sintomas da doença. Os autores testaram a HCQ, em combinação ou não com azitromicina (o tal “Protocolo de Marselha”), e compararam seu efeito ao de um placebo. Utilizaram regimes de doses diferentes, fizeram a intervenção de forma profilática, e também no início do pico viral; logo após o pico viral; e ainda, após o aparecimento de sintomas graves. Ou seja, cobriram todas as fases da doença.

O resultado, infelizmente, foi desfavorável para a HCQ. Não foram observados redução de sintomas ou da quantidade de vírus no corpo dos animais em nenhum momento, nem com uso profilático, nem com uso precoce. Os autores concluem que a HCQ não deve ser usada como um antiviral para COVID-19.

Lúpus e artrite

Outra alegação feita pelos proponentes do “Protocolo de Marselha” – e que seria, assim como o efeito antiviral em células VERO, parte da lógica por trás do uso da HCQ contra a COVID-19 – é de que pacientes com lúpus ou artrite reumatoide, que usam HCQ rotineiramente para controlar essas doenças autoimunes, estariam protegidos da COVID-19, ou não evoluem para casos graves da doença. Mas essa afirmação é falsa.

A Aliança Global de Reumatismo reuniu dados sobre pacientes em tratamento com HCQ que foram acometidos por COVID-19. O estudo identificou cerca de 200 pacientes com lúpus e artrite reumatoide nessas condições, alguns dos quais se tratavam normalmente com HCQ, e outros que não.

A taxa de hospitalização foi a mesma entre os que usavam e não usavam HCQ. O uso de ventilação e necessidade de intubação também foram equivalentes nos dois grupos, mostrando que o uso constante de HCQ não protegeu esses pacientes, nem impediu que evoluíssem para forma grave da doença.

Um argumento possível é de que a dose habitual, usada por pacientes de doenças autoimunes, não seria suficiente para atingir o efeito antiviral observado “in vitro” (e, vamos lembrar, só em células genéricas, não no tipo de célula que o vírus realmente ataca). Mas nem no trabalho feito em animais, onde foram testadas concentrações crescentes, houve algum efeito. O que se viu nos macacos foi danos nos rins e no fígado.

Frente a novas evidências, o bom cientista altera suas convicções e atitude. O pseudocientista, no entanto, cria distrações e inventa desculpas. Quando saíram os primeiros trabalhos com resultado negativo, culparam a falta de azitromicina; depois, o erro estava na dosagem. Agora, o crucial mesmo é o momento de usar. Qual será a próxima?

Natalia Pasternak é pesquisadora do Instituto de Ciências Biomédicas (ICB) da USP, presidente do Instituto Questão de Ciência e coautora do livro “Ciência no Cotidiano” (Editora Contexto)

Carlos Orsi é jornalista e editor-chefe da Revista Questão de Ciência e e coautor do livro “Ciência no Cotidiano” (Editora Contexto)

A questão dos acompanhantes, ou o “duelo” entre a ética e a segurança

13 de maio de 2020 Nenhum comentário

Onde estão os limites entre a proteção dos outros utentes, e dos próprios profissionais de saúde, e os direitos aos acompanhantes das grávidas? Como resolver esta colisão de direitos humanos?

Do Observador

“Dr.ª e o meu acompanhante, quando é que pode entrar?” — é, invariavelmente, a questão que mais me colocam.

A grávida que internava em trabalho de parto naquele dia não foi exceção. A resposta negativa, por mais que esperada, não a satisfez.

À medida que a Covid-19 se alastrou pelo mundo, os sistemas de saúde dirigiram todas as suas energias para combater esta ameaça. Durante as últimas semanas, reorganizaram-se rotinas e funções, inovaram-se sistemas, inventaram-se novas palavras, definições e abordagens.

Ainda que esta reorganização tenha sido fundamental, as outras necessidades médicas continuaram a existir tal como antes, e não nos deram tréguas. Quem está no terreno sentiu que, principalmente nas primeiras semanas, o medo dos doentes em ir ao hospital, mesmo em casos urgentes, ou simplesmente o cancelamento de consultas e cirurgias de rotina, levou a atrasos em diagnósticos (por exemplo, de AVCs), e terapêuticas (por exemplo, tratamentos oncológicos e transplantes de órgãos) com consequências ainda por apurar. Mais ainda, na urgência de tomar medidas de segurança, os hospitais restringiram o número de pessoas que podiam entrar nas suas instalações, proibindo o acesso a todos os acompanhantes e visitantes.

Ir e estar no hospital tornou-se ainda mais difícil e solitário. Os doentes querem, precisam e esperam que os seus familiares os possam acompanhar. Mas este vírus deixou os Portugueses a nascer sozinhos, a sofrer sozinhos, a morrer sozinhos. Sozinhos, ou pelo menos, e porque é preciso valorizar todo o esforço e empenho dos profissionais de saúde neste acompanhamento, sem os seus entes-queridos. A simples ideia de que tal possa, algum dia, vir a acontecer comigo arrepia-me.

As mulheres grávidas também foram colocadas numa situação difícil. Apesar da evidência científica relativamente ao impacto do coronavírus na gravidez ser otimista, há muitas incertezas, e muitas mulheres temeram por elas e pelos seus bebés.

Não se conhecem dados concretos, mas é possível que esta insegurança tenha posto muitas mulheres em risco ao evitarem ir ao hospital ou as tenham levado a tomar outras alternativas, como a de ter o parto em casa. O UN Population Fund estima que durante o surto de ébola, entre 2014-2015, na Libéria, Guiné e Serra Leoa tenham morrido 120.000 mulheres por falta de cuidados maternos, 10 vezes mais do que as mortes por ébola.

A proibição dos acompanhantes nas salas de parto e puerpério veio exacerbar a ansiedade (e a discussão). Na semana passada, a Provedora da Justiça Maria Lúcia Amaral publicou, na página oficial da Provedoria da Justiça, que recebeu dezenas de queixas relativas à proibição de acompanhante durante o trabalho de parto. As mulheres clamam estar a perder a sua autonomia.

A questão dos acompanhantes nas salas de partos tem sido muito falada, e não só no contexto da pandemia. Muito se insistiu para que os pais pudessem assistir às cesarianas – e em grande parte do país já o podem fazer – e não faltam associações de defesa das grávidas a debaterem a permanência integral e sem condicionantes dos acompanhantes (está previsto legalmente que o médico possa dar indicação para o acompanhante se retirar em momentos específicos).

Mas nem sempre foi assim. Tradicionalmente, o parto era um momento feminino. A grávida convocava amigas e familiares que, juntamente com uma parteira, realizavam o parto em casa. O pai ficava à espera fora do quarto e, em caso de necessidade, era chamado um médico. Os partos hospitalares impuseram-se no início do século XX, e com a constante inovação, os companheiros começaram a querer fazer parte deste momento. A entrada dos pais nas salas de parto foi um processo progressivo ao longo dos anos 60, inicialmente apenas durante o trabalho de parto, e só pelos anos 70 e 80 passaram a assistir ao parto também. Em Portugal, só em julho de 1985 foi conferido legalmente o direito a acompanhante à grávida em trabalho de parto (Lei nº 14/85, de 6 de julho).

Reconhecendo as vantagens cientificamente corroboradas do acompanhamento no parto, mas tendo em conta igualmente o enraizamento contemporâneo deste tópico, que por vezes me faz questionar até que ponto se sente “reprovado” quem opta por não querer ter/querer ser acompanhante, volto ao cerne da questão: por todo o país temos grávidas privadas de acompanhante e progenitores impedidos de assistir ao nascimento dos filhos. Neste momento de reinvenção do Serviço Nacional de Saúde após o primeiro surto do coronavírus, sabendo todos os cuidados necessários para evitar o próximo, surgem-me algumas reflexões sobre este tema:

Onde estão os limites entre a proteção dos outros utentes, e dos próprios profissionais de saúde, e os direitos aos acompanhantes das grávidas?
Se somos todos humanos, como resolver esta colisão de direitos humanos?
O parto é um momento único. Assim como a doença e a morte. Cada momento com a sua particularidade, mas estar privado dos que mais amamos é sempre difícil. Dever-nos-emos estar a concentrar apenas nas mulheres que dão à luz, ou devemos generalizar a discussão?

Não há consensos mundiais. A mesma discussão repete-se, traduzida em várias línguas. Os médicos diretamente envolvidos na luta contra o novo coronavírus estão convictos de que a restrição de pessoas dentro e à volta do hospital é uma estratégia clínica e epidemiológica que ajuda a proteger doentes vulneráveis e profissionais de saúde.

Claro está que as restrições que impusemos resultaram numa perda da liberdade individual, limitaram o apoio que muitos precisaram num momento especialmente difícil e aumentaram a ansiedade. Mas quando estamos a falar de ameaças a este nível, é ético aceitar que a proteção da saúde pública supera os direitos individuais. É ético – e está ademais previsto na lei — que existam situações excecionais, como esta pandemia, que exijam medidas e restrições excecionais.

O importante é assegurar que todos aqueles que vêem os seus direitos individuais restringidos sejam geridos de forma ética e imparcial, para que não sejam prejudicados injustamente ou desproporcionalmente por tais medidas. Em específico, as situações extremas de início e fim de vida devem ser priorizadas. Relativamente à obstetrícia, acredito que está na hora de aceitar as nossas restrições de segurança, mas desenvolver as medidas e protocolos que permitam não um regressar à normalidade, mas a alguma normalidade na sala de partos e puerpério. Devemos aos nossos utentes a garantia de que estamos a fazer o melhor possível para minimizar as suas restrições. Por outro lado, as nossas grávidas e seus familiares devem compreender e aceitar as limitações que são impostas.

Há algumas semanas que, no hospital onde trabalho, são já permitidos acompanhantes na sala de partos em situações que cumpram requisitos exigentes e com todas as medidas de segurança cumpridas, o que acredito ter ajudado a minimizar a ansiedade e melhorar a experiência de muitos casais. No entanto, esta política não está em vigor em todos os hospitais da cidade, tampouco do país, criando assimetrias intoleráveis. Esta disparidade não se manifesta apenas entre a dicotomia público e privado (onde, de certa forma, o poder económico de alguns casais permitiu restrições mais leves), mas dentro do próprio sistema público. Cabe agora às entidades competentes estender este debate a nível nacional, de forma a garantir a equidade nos cuidados prestados.

Naquele dia, e como sempre, médicos, enfermeiros, auxiliares de ação médica e de diagnóstico trabalharam em conjunto. Demorou um pouco, mas finalmente veio a notícia: “Senhora M., o seu teste do coronavírus está pronto. É negativo, assim como o do seu acompanhante. Ele vai já entrar.” O sorriso que recebemos por detrás da máscara, irradia-lhe pelos olhos e aquece-nos o coração. Por tudo isto já vale a pena a discussão e a nossa tentativa de encontrar a solução que melhor equilibre a segurança e a ética. Todos queremos o mesmo: que fique tudo bem.

Catarina Reis de Carvalho tem 30 anos e é médica interna de Ginecologia-Obstetrícia no Hospital de Santa Maria – Centro Hospitalar Universitário Lisboa Norte. Paralelamente, é assistente convidada na Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa. Pertence ainda à Ordem dos Médicos e ao Conselho Nacional de Médicos Internos. Juntou-se aos Global Shapers Lisbon em 2017.

Nota de apoio ReHuNa à Defensoria Pública de Minas Gerais

12 de maio de 2020 Nenhum comentário

D E C L A R A Ç Ã O D E A P O I O

A Rede pela Humanização do Parto e Nascimento (ReHuNa) vem por meio desta expressar o seu apoio às Recomendações da Defensoria Pública de Minas Gerais referentes à preservação dos direitos das gestantes e recém-nascidos no contexto da pandemia de COVID-19.

O contexto atual de pandemia reforça mais do que nunca a necessidade da aplicação de medidas baseadas em evidências científicas que comprovadamente têm eficiência no contexto da assistência à saúde materna e infantil. A ReHuNa trabalha há mais de 25 anos na promoção das melhores práticas em assistência à gestação, ao parto, nascimento e ao puerpério, sendo referência nacional e internacional nessa área: atualmente integra o Conselho Consultivo da iniciativa de organismos internacionais Una Promesa Renovada para las Américas e recentemente foi convidada a integrar o movimento internacional Respectful Maternity Care.

Consideramos que as Recomendações da Defensoria Pública de Minas Gerais vêm em tempo oportuno assegurar e promover condutas recomendadas e aprovadas por autoridades internacionais tais como a Organização Mundial de Saúde – OMS, a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia – FIGO e a Interntional

Confederation of Midwives – ICM, que visam assegurar a mais alta qualidade de atendimento para as mulheres brasileiras e seus bebês.

É imprescindível que as autoridades brasileiras se coloquem claramente ao lado da ciência e dos direitos humanos nesse momento tão difícil pelo qual passamos. Sendo assim, apoiamos a iniciativa da Defensoria Pública de Minas Gerais que, cumprindo plenamente o seu papel, busca proteger as mulheres brasileiras e seus bebês, garantindo-lhes o direito básico às melhores práticas em assistência de saúde.

Destacamos que mudanças nas práticas da assistência perinatal são possíveis e desejáveis, sobretudo em tempos de pandemia, e que a ReHuNa coloca-se à disposição para contribuir no desenvolvimento e aplicação de políticas públicas que visem a redução de intervenções desnecessárias na assistência ao parto, em especial as cesarianas desnecessárias, incentivando o trabalho em equipes transdisciplinares, a implementação de atendimento perinatal em ambiente extra hospitalar e em centros de parto normal.

Em 8 de maio de 2020

DAPHNE RATTNER

Presidente

Acesse a versão PDF .

Garantindo cuidado individualizado às mulheres grávidas durante a COVID-19 no Reino Unido

11 de maio de 2020 Nenhum comentário

Publicado originalmente no BMJ Blogs (em inglês). Durante um período de confinamento obrigatório onde muitos dos direitos básicos foram limitados, a autonomia e segurança de mulheres grávidas podem ser fácilmente ignorados. Em uma publicação de blog na semana passada, Anna Nelson and Chloe Romanis discutiu preocupações emergentes sobre a possibilidade de partos domiciliares durante o confinamento causado pela COVID-19. Eu conversei com Sarah Noble, chefe de obstetrícia na South Warwickshire NHS Foundation Trust (SWFT) sobre como os atendimentos na maternidade da SWFT estão respondendo criativamente aos desafios atuais e como a equipe está inovando na assistência às escolhas das mulheres.

https://blogs.bmj.com/bmjsrh/files/2020/04/pregnancy.jpg

Leia o original aqui.

O que acontece quando mulheres enfrentam a crise?

4 de maio de 2020 Nenhum comentário

O machismo é um fenômeno tão generalizado que há quem ache que ele seja “natural”. Não é!

Artigo publicado no Nexo: https://www.nexojornal.com.br/colunis...

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Desafios

24 de abril de 2020 Nenhum comentário

Opinião do Obstetra Ricardo Hebert Jones.

Leia o post original Não me venha falar de de desafios

O movimento de humanização do nascimento no Brasil sempre foi movido pela chama do impossível. Nossa história, que se iniciou há 27 anos, sempre foi marcada por grandes batalhas para a garantia dos direitos de gestantes, parturientes, puérperas e sua família. Estivemos presentes quando o direito aos acompanhantes foi sacramentado na lei. Discutíamos o trabalho da enfermagem obstétrica na atenção ao parto quando esse trabalho era inacessível a elas. Reforçamos com nosso ativismo a criação da escola de obstetrizes na universidade. Lutamos pelo reconhecimento do trabalho das doulas quando essa função era um mistério até para os próprios atendentes do hospital. Debatemos a escolha do local de parto desde que esse tema tomou conta das discussões na esfera popular e acadêmica. Desbravamos o parto domiciliar planejado e a abertura das Casas de Parto no Brasil carregando em uma das mãos as evidências científicas e na outra o sagrado direito das mulheres escolherem onde parir. Continuamos a enfrentar forças poderosas, mas nos mantivemos fiéis no combate à opressão e violência de gênero que ainda ocorrem nas instituições – e fora delas.

Para tudo isso contamos sempre com nossa fé inabalável na capacidade humana de se transformar e evoluir, tendo como norte a equidade, a justiça, o bem comum e a segurança aplicados ao nascimento humano.

Para quem teve que enfrentar tantas dificuldades não é surpresa alguma para nós o desafio do COVID-19. Sabemos que os princípios de proteção ao binômio mãebebê se mantém intocados, mas também estamos cientes de que a nossa união, como ferramenta de proteção aos direitos da gestante, precisa ser assegurada.

Existem diversas abordagens e vários pontos de vista, visto que essa pandemia pegou a comunidade científica de surpresa pelas suas características específicas e pela sua extensão. Ninguém imaginaria que o mundo inteiro estaria privado do toque, da proximidade e do conforto que a presença de alguém pode nos produzir no momento do parto, exatamente aquilo que é o centro ideológico da humanização do nascimento. Exatamente pelo ineditismo de uma restrição global ao contato é natural que haja, mesmo entre os humanistas do nascimento, opiniões divergentes, e por vezes até antagônicas na forma como tratar a situação dramática da pandemia.

Se por um lado conquistas históricas – como a presença de doulas e o acompanhante – não podem se esvair por entre nossos dedos, também é certo que a emergência de agora – a pandemia do Corona vírus – demanda um cuidado especial, diferente do que aconteceria em situações corriqueiras. Por esta razão, é preciso desarmar os espíritos e manter a cabeça fria. Acalmar nossa alma, respirar fundo, pensar lentamente e tomar cuidado com a rudeza das palavras. Precisamos estar unidos para pensar soluções novas, criativas e adequadas. Como sempre fizemos.

Unidos somos fortes; desunidos somos presa fácil para todos os que não aceitam os avanços nos direitos humanos que conquistamos nas últimas três décadas.

Paz para todos.

Reescrever a história do planeta

24 de abril de 2020 Nenhum comentário

Opinião do Obstetra Ricardo Jones sobre COVID-19

Post Original Primeiramente, vamos deixar claro que concordo com a recente entrevista do Roda Viva com o biólogo Ítalo Iamarino sobre o Covid19, especialmente pelo reforço da ciência diante do ataque insistente do obscurantismo bolsonarista. Todavia, minha única crítica à entrevista do biólogo é que, apesar de reconhecer as origens da pandemia – a insensata e violenta intervenção humana sobre a natureza – ele acredita que a resposta para a humanidade será através de MAIS intervenção tecnológica, na famosa equação do “Punch Theory”, onde o primeiro impulso é nossa ação destruidora sobre o mundo natural e os impulsos subsequentes atuam no sentido de consertar os estragos iniciais, porém sem questionar sua origem com a profundidade necessária.

Evidente que a resposta para a EMERGÊNCIA de agora será tecnológica, mas para evitar que sejamos atacados eternamente por tais ameaças virais a resposta poderia ser outra, muito diversa em sua essência.

Parece que continuamos presos no mesmo paradigma de mais de um século: estamos cercados por seres vivos maldosos cujo único sentido na natureza é destruir os humanos. Darwin se revira na tumba cada vez que alguém fala desse antropocentrismo cafona.

Para ilustrar essa ideia a imagem que me vem à mente é, obviamente, a do parto. Acreditamos que a solução para os transtornos do parto é MAIS intervenção tecnológica: hospitais, drogas, leitos de UTI, cirurgias, antissepsia, antissépticos, antibióticos e profissionais altamente treinados em patologia. Porém, a experiência nos prova que o afastamento sistemático e insidioso da natureza do parto produziu a maior parte dos distúrbios que hoje testemunhamos. Desta forma, nos transformamos em técnicos especializados em consertar os problemas criados pela nossa própria atuação inadequada.

Ao invés de investir pesadamente na proposta de REVER e REESCREVER o roteiro da nossa atuação junto à natureza, parece que ainda não nos convencemos que o verdadeiro vírus destruidor deste planeta somos nós mesmos.

ACOMPANHANTE NO PARTO: UM DIREITO NÃO DERROGÁVEL, MESMO EM TEMPOS DE PANDEMIA

22 de abril de 2020 Nenhum comentário

ACOMPANHANTE NO PARTO: UM DIREITO NÃO DERROGÁVEL, MESMO EM TEMPOS DE PANDEMIA

Opinião de Edson Souza

SUPORTE CONTÍNUO NO PARTO É PARTE ESSENCIAL DO

CUIDADO

No Brasil, a presença de um acompanhante de escolha da mulher durante todo o trabalho de parto, parto e puerpério é um direito garantido por lei desde 2005. (Lei Federal nº 11.108/2005)

“Os serviços de saúde do Sistema Único de Saúde – SUS, da rede própria ou conveniada, ficam obrigados a permitir a presença, junto à parturiente, de 1 (um) acompanhante durante todo o período de trabalho de parto, parto e pós-parto imediato"

Implementar a lei em todo o território nacional é um dos objetivos da Rede Cegonha (desde 2011). Tem sido um trabalho árduo, já que até os dias de hoje alguns serviços e profissionais ainda colocam barreiras à presença do acompanhante no cenário do parto.

O suporte contínuo durante o trabalho de parto (doula ou acompanhante) pode melhorar os desfechos para mulheres e bebês, incluindo aumento na chance de parto vaginal espontâneo, menor duração do parto e diminuição do parto cesariano, parto vaginal instrumental, uso de qualquer analgesia, uso de analgesia regional, baixo escore de Apgar em cinco minutos e sentimentos negativos sobre experiências de parto. Não existem quaisquer evidências de danos (Cochrane, 2017 – 26 estudos; 15.858 mulheres). https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD003766.pub6/full

É uma intervenção fortemente recomendada por inúmeras diretrizes em todo o mundo, desde a década de 80. Por mais atenciosa que seja, a equipe de cuidadores (médicos e/ou enfermeiros) jamais será capaz de prover todas as necessidades físicas e emocionais da mulher neste momento. Por isso, um acompanhante ou a doula, ou ambos, a critério da mulher, são tão essenciais para o cuidado quanto os próprios cuidadores.

RESTRIÇÃO À PRESENÇA DE ACOMPANHANTE DURANTE A PANDEMIA

Apesar disso, desde a eclosão da pandemia de coronavirus, várias maternidades no Brasil tem proibido a presença de acompanhantes durante o trabalho de parto e parto.

Argumenta-se que o objetivo é diminuir o risco de transmiss ão da doença, através da restrição da circulaçoã de pessoas. Segundo especialistas, a lei do acompanhante, neste contexto, não se aplica “porque se considera que nesse momento o direito coletivo à saúde vale mais do que o direito individual de cada pessoa”. https://g1.globo.com/sc/santa-catarina/noticia/2020/03/31/em-sc-maternidades-vetam-presenca-de-acompanhante-durante-o-parto-em-meio-a-pandemia-de-coronavirus.ghtml

Tais medidas receberam o respaldo de sociedades científicas e gestores municipais de saúde, conforme Notas Técnicas e Recomendações, publicadas em meados de Março:

Recomendação SOGIMIG. Considerando que o isolamento social é, nesse momento, da epidemia uma ação essencial para o controle da crise é necessário manter, também durante o trabalho de parto, as ações referentes a esse tema. Isso significa a restrição da presença de doulas e, mesmo, com o devido aconselhamento da gestante/casal/família, restringir acompanhantes e visitas. Para minimizar o sentimento de solidão, principalmente, nos partos de baixo risco deve-se estimular a participação de forma virtual. (SOGIMIG - CORONAVIRUS NA GRAVIDEZ: CONSIDERAÇÕES E RECOMENDAÇÕES SOGIMIG – 20 de Março de 2020)

Nota Técnica SMS-BH. Nesse momento da epidemia o isolamento social deve ser mantido. Isso significa a restrição com o devido aconselhamento da presença de doulas, acompanhantes e visitas. Para mitigar o sentimento de solidão, principalmente, nos partos de baixo risco deve-se estimular a participação de forma virtual. (SMS-BH – Nota Técnica 19 de 27 de Março de 2020)

Em outros países também afetados pela pandemia, como os EUA, as maternidades buscaram proibir a presença de acompanhantes durante o parto. Um argumento adicional é que, dadas as condições de escassez em alguns locais, não seria possível oferecer Equipamento de Proteção Individual (EPI) para o acompanhante da mulher, ainda que ele fosse limitado a apenas um. Os EPIs deveriam ser reservados aos profissionais de saúde.

https://blog.petrieflom.law.harvard.edu/2020/04/08/new-york-coronavirus-birth-partners/

Todavia, essa não é uma posição universal e indiscutível. No Reino Unido, por exemplo, a recomendação do Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) é de manter o acompanhante. Aliás, tal é a importância do acompanhante no parto que a diretriz sugere que as mulheres tenham outras alternativas, caso o acompanhante de primeira escolha seja impedido, por apresentar sintomas de COVID-19. Obviamente, o acompanhante não deve apresentar sintomas, e deve adotar todas as medidas de precaução para diminuir o risco de infeção.

Cuidado intraparto. Existe evidência que co-infecção em membros de uma mesma família (que habitam a mesma residência). Acompanhantes assintomáticos devem ser considerados possíveis infectados e devem ser orientados a usar ´máscara e lavar as mãos com frequência. Se sintomáticos, os acompanhantes devem permanecer em isolamento social e não devem ser admitidos na maternidade. As mulheres devem ser orientadas a identificar possíveis alternativas (outro acompanhante) caso isso ocorra (RCOG, 26 de Março de 2020) https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/2020-03-26-covid19-occupational-health.pdf

ACOMPANHANTE NO PARTO É UM DIREITO NÃO DERROGÁVEL

Os direitos das mulheres e adolescentes são parte inalienável, integral e indivisível dos Direitos Humanos universais. Logo, o direito ao acompanhante no parto deve ser incluído nesta categoria de direitos (Saúde sexual e reprodutiva). As normas de direitos humanos reconhecem que em um contexto de ameaças sérias à saúde pública e emergências ameaçando a vida de uma nação, restrições a alguns direitos podem ser justificadas.

A pandemia de coronavírus claramente representa uma ameaça séria à saúde pública, e por isso mesmo tem sido utilizada como justificativa para a suspensão do direito ao acompanhante no parto.

Todavia, mesmo em contexto de extrema gravidade e emergência, a suspensão de direitos deve obedecer a alguns princípios; e certos direitos não podem ser suspensos, em qualquer circunstância (Non-Derrogable Rights). Estes princípios foram estabelecidos em uma Conferência Internacional em Siracusa, em 1984 (Siracusa Principles on the Limitation and Derogation Provisions in the International Covenant for Civil and Political Rights - ICCPR). https://www.uio.no/studier/emner/jus/humanrights/HUMR5503/h09/undervisningsmateriale/SiracusaPrinciples.pdf

A conferência e os princípios de Siracusa foram motivados pela “epidemia” de estados de emergência durante a década de 70, em vários países com regimes políticos autoritários e/ou instabilidade política, incluindo Argentina, Brazil, Chile, Egito, India, Irlanda, Malasia, e Paquistão. O problema, naquele momento, era a violação de direitos decorrente dos estados de exceção e emergência de natureza política. Todavia, as salvaguardas aos direitos humanos apontadas pela conferência de Siracusa são aplicáveis também aos estados de emergência e calamidade motivadas por graves ameaças à saúde pública.

“No contexto de limitações em nome da saúde pública, os Princípios de Siracusa exigem que quaisquer medidas que limitem os direitos humanos individuais sejam previstas e executadas de acordo com a lei, direcionadas a um objetivo legítimo de interesse geral, estritamente necessárias, o menos intrusivas e restritivas para atingir o objetivo, tenham base em evidências científicas, não sejam arbitrárias nem discriminatórias, tenham duração limitada, sejam respeitosas à dignidade humana e sujeitas a revisão.” (Sara Abiola, JD. The Siracusa Principles on the Limitation and Derogation Provisions in the International Covenant for Civil and Political Rights (ICCPR): History and Interpretation in Public Health Context. Harvard University. 2011 http://health-rights.org/index.php/cop/item/memo-the-siracusa-principles-on-the-limitation-and-derogation-provisions-in-the-international-covenant-for-civil-and-political-rights-iccpr-history-and-interpretation-in-public-health-context )

Não me parece que a restrição do direito ao acompanhante no parto atende aos princípios apontados acima, nem às salvaguardas para evitar arbitrariedades e abusos, previstas na mesma carta de Siracusa.

A Conferência de Siracusa estabeleceu ainda uma categoria de direitos humanos que não são derrogáveis jamais, não importa o quanto o estado de emergência ou calamidade ameacem a vida de uma nação. São aqueles que garantem o direito á vida e à dignidade humana (vida livre de tratamento desumano, cruel ou degradante). A exclusão do acompanhante durante o trabalho de parto está associada a sentimentos de medo, desconforto, solidão, ansiedade e stress pela parturiente. Tem sido interpretada como uma forma de tratamento desumano, degradante e violento. Nenhuma forma de "participação virtual" pode substituir a presença física do acompanhante e "mitigar a sensação de solidão". Neste sentido, o direito ao acompanhante no parto deve ser visto como um direito não derrogável.

No Estado de Nova Iorque, as autoridades sanitárias parecem ter compreendido tanto o aspecto clínico, quanto o aspecto legal da questão. Em 27 de Março, cerca de 5 mil mortes por COVID-19 já tinham sido notificadas, e o sistema de saúde do estado e da cidade de Nova Iorque estava em colapso. Apesar disso, o Departamento de Estado da Saúde, com apoio do governador, contra restrições impostas por algumas maternidades, publicaram uma Ordem Executiva garantindo o direito da mulher ao acompanhante no parto. Mais do que isso, reconheceram o papel essencial do suporte continuo no parto:

“Para o trabalho de parto e parto, o Departamento considera o suporte contínuo essencial ao cuidado da paciente durante todo o trabalho de parto, parto e pós parto imediato. Essa pessoa pode ser o marido, o parceiro, uma irmã, doula, ou qualquer outra pessoa de escolha da mulher”. https://coronavirus.health.ny.gov/system/files/documents/2020/03/doh_covid19_obpedsvisitation_032720.pdf

A Secretária Executiva do governador, Melissa de Rose, escreveu no tweeter (28 de Março de 2020) “As mulheres não serão forçadas a permanecer sozinhas no momento do parto. Não em Nova York. Nem agora, nem nunca. Ordem Executiva será publicada hoje – será aplicada a hospitais públicos e privados”. Isso é entender um direito como não derrogável, conforme estabelecido na Conferência de Siracusa, e conforme entendido por todos os movimentos de valorização do parto, nas últimas 4 décadas. Qualquer coisa diferente disso é demonstrar que não se entendeu ainda o significado do acompanhante no parto (e do próprio parto). NEM AGORA, NEM NUNCA. Gostei. É de arrepiar! https://www.nytimes.com/2020/03/28/parenting/nyc-coronavirus-hospitals-visitors-labor.html

Reflexão sobre a aplicabilidade da lei do acompanhante no contexto da pandemia.

20 de abril de 2020 Nenhum comentário

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UF Health physician sifts facts from fears about COVID-19