ACOMPANHANTE NO PARTO: UM DIREITO NÃO DERROGÁVEL, MESMO EM TEMPOS DE PANDEMIA

ACOMPANHANTE NO PARTO: UM DIREITO NÃO DERROGÁVEL, MESMO EM TEMPOS DE PANDEMIA

Opinião de Edson Souza

SUPORTE CONTÍNUO NO PARTO É PARTE ESSENCIAL DO
CUIDADO
No Brasil, a presença de um acompanhante de escolha da mulher durante todo o trabalho de parto, parto e puerpério é um direito garantido por lei desde 2005. (Lei Federal nº 11.108/2005)
“Os serviços de saúde do Sistema Único de Saúde – SUS, da rede própria ou conveniada, ficam obrigados a permitir a presença, junto à parturiente, de 1 (um) acompanhante durante todo o período de trabalho de parto, parto e pós-parto imediato”
Implementar a lei em todo o território nacional é um dos objetivos da Rede Cegonha (desde 2011). Tem sido um trabalho árduo, já que até os dias de hoje alguns serviços e profissionais ainda colocam barreiras à presença do acompanhante no cenário do parto.
O suporte contínuo durante o trabalho de parto (doula ou acompanhante) pode melhorar os desfechos para mulheres e bebês, incluindo aumento na chance de parto vaginal espontâneo, menor duração do parto e diminuição do parto cesariano, parto vaginal instrumental, uso de qualquer analgesia, uso de analgesia regional, baixo escore de Apgar em cinco minutos e sentimentos negativos sobre experiências de parto. Não existem quaisquer evidências de danos (Cochrane, 2017 – 26 estudos; 15.858 mulheres). https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD003766.pub6/full
É uma intervenção fortemente recomendada por inúmeras diretrizes em todo o mundo, desde a década de 80. Por mais atenciosa que seja, a equipe de cuidadores (médicos e/ou enfermeiros) jamais será capaz de prover todas as necessidades físicas e emocionais da mulher neste momento. Por isso, um acompanhante ou a doula, ou ambos, a critério da mulher, são tão essenciais para o cuidado quanto os próprios cuidadores.
RESTRIÇÃO À PRESENÇA DE ACOMPANHANTE DURANTE A PANDEMIA
Apesar disso, desde a eclosão da pandemia de coronavirus, várias maternidades no Brasil tem proibido a presença de acompanhantes durante o trabalho de parto e parto.
Argumenta-se que o objetivo é diminuir o risco de transmiss ão da doença, através da restrição da circulaçoã de pessoas. Segundo especialistas, a lei do acompanhante, neste contexto, não se aplica “porque se considera que nesse momento o direito coletivo à saúde vale mais do que o direito individual de cada pessoa”. https://g1.globo.com/sc/santa-catarina/noticia/2020/03/31/em-sc-maternidades-vetam-presenca-de-acompanhante-durante-o-parto-em-meio-a-pandemia-de-coronavirus.ghtml 
Tais medidas receberam o respaldo de sociedades científicas e gestores municipais de saúde, conforme Notas Técnicas e Recomendações, publicadas em meados de Março:
Recomendação SOGIMIG. Considerando que o isolamento social é, nesse momento, da epidemia uma ação essencial para o controle da crise é necessário manter, também durante o trabalho de parto, as ações referentes a esse tema. Isso significa a restrição da presença de doulas e, mesmo, com o devido aconselhamento da gestante/casal/família, restringir acompanhantes e visitas. Para minimizar o sentimento de solidão, principalmente, nos partos de baixo risco deve-se estimular a participação de forma virtual. (SOGIMIG – CORONAVIRUS NA GRAVIDEZ: CONSIDERAÇÕES E RECOMENDAÇÕES SOGIMIG – 20 de Março de 2020)
Nota Técnica SMS-BH. Nesse momento da epidemia o isolamento social deve ser mantido. Isso significa a restrição com o devido aconselhamento da presença de doulas, acompanhantes e visitas. Para mitigar o sentimento de solidão, principalmente, nos partos de baixo risco deve-se estimular a participação de forma virtual. (SMS-BH – Nota Técnica 19 de 27 de Março de 2020)
Em outros países também afetados pela pandemia, como os EUA, as maternidades buscaram proibir a presença de acompanhantes durante o parto. Um argumento adicional é que, dadas as condições de escassez em alguns locais, não seria possível oferecer Equipamento de Proteção Individual (EPI) para o acompanhante da mulher, ainda que ele fosse limitado a apenas um. Os EPIs deveriam ser reservados aos profissionais de saúde.
Todavia, essa não é uma posição universal e indiscutível. No Reino Unido, por exemplo, a recomendação do Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) é de manter o acompanhante. Aliás, tal é a importância do acompanhante no parto que a diretriz sugere que as mulheres tenham outras alternativas, caso o acompanhante de primeira escolha seja impedido, por apresentar sintomas de COVID-19. Obviamente, o acompanhante não deve apresentar sintomas, e deve adotar todas as medidas de precaução para diminuir o risco de infeção.
Cuidado intraparto. Existe evidência que co-infecção em membros de uma mesma família (que habitam a mesma residência). Acompanhantes assintomáticos devem ser considerados possíveis infectados e devem ser orientados a usar ´máscara e lavar as mãos com frequência. Se sintomáticos, os acompanhantes devem permanecer em isolamento social e não devem ser admitidos na maternidade. As mulheres devem ser orientadas a identificar possíveis alternativas (outro acompanhante) caso isso ocorra (RCOG, 26 de Março de 2020) https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/2020-03-26-covid19-occupational-health.pdf
ACOMPANHANTE NO PARTO É UM DIREITO NÃO DERROGÁVEL
Os direitos das mulheres e adolescentes são parte inalienável, integral e indivisível dos Direitos Humanos universais. Logo, o direito ao acompanhante no parto deve ser incluído nesta categoria de direitos (Saúde sexual e reprodutiva). As normas de direitos humanos reconhecem que em um contexto de ameaças sérias à saúde pública e emergências ameaçando a vida de uma nação, restrições a alguns direitos podem ser justificadas.
A pandemia de coronavírus claramente representa uma ameaça séria à saúde pública, e por isso mesmo tem sido utilizada como justificativa para a suspensão do direito ao acompanhante no parto.
Todavia, mesmo em contexto de extrema gravidade e emergência, a suspensão de direitos deve obedecer a alguns princípios; e certos direitos não podem ser suspensos, em qualquer circunstância (Non-Derrogable Rights). Estes princípios foram estabelecidos em uma Conferência Internacional em Siracusa, em 1984 (Siracusa Principles on the Limitation and Derogation Provisions in the International Covenant for Civil and Political Rights – ICCPR). https://www.uio.no/studier/emner/jus/humanrights/HUMR5503/h09/undervisningsmateriale/SiracusaPrinciples.pdf
A conferência e os princípios de Siracusa foram motivados pela “epidemia” de estados de emergência durante a década de 70, em vários países com regimes políticos autoritários e/ou instabilidade política, incluindo Argentina, Brazil, Chile, Egito, India, Irlanda, Malasia, e Paquistão. O problema, naquele momento, era a violação de direitos decorrente dos estados de exceção e emergência de natureza política. Todavia, as salvaguardas aos direitos humanos apontadas pela conferência de Siracusa são aplicáveis também aos estados de emergência e calamidade motivadas por graves ameaças à saúde pública.
“No contexto de limitações em nome da saúde pública, os Princípios de Siracusa exigem que quaisquer medidas que limitem os direitos humanos individuais sejam previstas e executadas de acordo com a lei, direcionadas a um objetivo legítimo de interesse geral, estritamente necessárias, o menos intrusivas e restritivas para atingir o objetivo, tenham base em evidências científicas, não sejam arbitrárias nem discriminatórias, tenham duração limitada, sejam respeitosas à dignidade humana e sujeitas a revisão.” (Sara Abiola, JD. The Siracusa Principles on the Limitation and Derogation Provisions in the International Covenant for Civil and Political Rights (ICCPR): History and Interpretation in Public Health Context. Harvard University. 2011 http://health-rights.org/index.php/cop/item/memo-the-siracusa-principles-on-the-limitation-and-derogation-provisions-in-the-international-covenant-for-civil-and-political-rights-iccpr-history-and-interpretation-in-public-health-context )
Não me parece que a restrição do direito ao acompanhante no parto atende aos princípios apontados acima, nem às salvaguardas para evitar arbitrariedades e abusos, previstas na mesma carta de Siracusa.
A Conferência de Siracusa estabeleceu ainda uma categoria de direitos humanos que não são derrogáveis jamais, não importa o quanto o estado de emergência ou calamidade ameacem a vida de uma nação. São aqueles que garantem o direito á vida e à dignidade humana (vida livre de tratamento desumano, cruel ou degradante). A exclusão do acompanhante durante o trabalho de parto está associada a sentimentos de medo, desconforto, solidão, ansiedade e stress pela parturiente. Tem sido interpretada como uma forma de tratamento desumano, degradante e violento. Nenhuma forma de “participação virtual” pode substituir a presença física do acompanhante e “mitigar a sensação de solidão”. Neste sentido, o direito ao acompanhante no parto deve ser visto como um direito não derrogável.
No Estado de Nova Iorque, as autoridades sanitárias parecem ter compreendido tanto o aspecto clínico, quanto o aspecto legal da questão. Em 27 de Março, cerca de 5 mil mortes por COVID-19 já tinham sido notificadas, e o sistema de saúde do estado e da cidade de Nova Iorque estava em colapso. Apesar disso, o Departamento de Estado da Saúde, com apoio do governador, contra restrições impostas por algumas maternidades, publicaram uma Ordem Executiva garantindo o direito da mulher ao acompanhante no parto. Mais do que isso, reconheceram o papel essencial do suporte continuo no parto:
“Para o trabalho de parto e parto, o Departamento considera o suporte contínuo essencial ao cuidado da paciente durante todo o trabalho de parto, parto e pós parto imediato. Essa pessoa pode ser o marido, o parceiro, uma irmã, doula, ou qualquer outra pessoa de escolha da mulher”. https://coronavirus.health.ny.gov/system/files/documents/2020/03/doh_covid19_obpedsvisitation_032720.pdf
A Secretária Executiva do governador, Melissa de Rose, escreveu no tweeter (28 de Março de 2020) “As mulheres não serão forçadas a permanecer sozinhas no momento do parto. Não em Nova York. Nem agora, nem nunca. Ordem Executiva será publicada hoje – será aplicada a hospitais públicos e privados”. Isso é entender um direito como não derrogável, conforme estabelecido na Conferência de Siracusa, e conforme entendido por todos os movimentos de valorização do parto, nas últimas 4 décadas. Qualquer coisa diferente disso é demonstrar que não se entendeu ainda o significado do acompanhante no parto (e do próprio parto). NEM AGORA, NEM NUNCA. Gostei. É de arrepiar! https://www.nytimes.com/2020/03/28/parenting/nyc-coronavirus-hospitals-visitors-labor.html

Coronavírus: grávidas e puérperas na pandemia

Grávidas e puérperas são grupo de risco 
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Muitos questionamentos e emoções envolvem a chegada de uma nova vida. Do descobrimento da gravidez até o momento do parto, as incertezas e a insegurança mexem com a cabeça de mães e pais. O período após o nascimento do bebê também não é diferente. Nos últimos meses, uma nova preocupação entrou na lista: o coronavírus.

Em nota à imprensa, o Ministério da Saúde informou sobre uma mudança de protocolo que inclui grávidas e puérperas no grupo de risco para a COVID-19. Esse novo status exige maior atenção nos cuidados individuais e coletivos, já que essas mulheres podem apresentar casos mais graves da doença. Marcus Renato de Carvalho, professor da Faculdade de Medicina da UFRJ e pediatra, afirma que o momento deve ser de observação e cuidados. “É importante que elas tomem ainda mais precauções para se proteger e relatem possíveis sintomas para seus provedores de cuidados de saúde”, disse, completando que o distanciamento também é uma das formas de proteção para as gestantes.

Estas são algumas das indicações para esse público: trabalho remoto ou  afastamento, principalmente para trabalhadoras da saúde; apenas consultas e exames essenciais do pré-natal, com utilização da teleconsulta sempre que possível; ausência de visitas durante a gestação e o pós-parto; atenção redobrada à higiene dos cuidadores da mulher e do bebê.

O momento do parto também exige cuidados redobrados. Procedimentos dispensáveis, como cesáreas eletivas e indução desnecessária, devem ser evitados para que a parturiente não precise ficar mais tempo no hospital. Carvalho afirma que é preciso avaliar a presença do acompanhante, que não deve apresentar sintomas nem ser dos grupos de risco, minimizando assim as chances de infecção. “Mas isso não quer dizer que a presença do acompanhante deve ser negada”, ressalta.

Aleitamento é necessário

Não há nenhuma evidência científica que aponte o leite materno como uma possível fonte de transmissão da doença. O professor reitera que a orientação do MS é de que a amamentação não deve ser suspensa em casos de a mãe ter a suspeita de infecção pelo novo coronavírus, mas que é preciso seguir um protocolo de cuidados mais rígido. O uso de máscara é indispensável nesses casos, assim como a higienização das mãos antes e depois do aleitamento.

“Salvo alguma intercorrência que exija a separação do binômio, como, por exemplo, o agravamento das condições de saúde maternas, é perfeitamente possível que mãe e filho permaneçam em sistema de alojamento conjunto na maternidade até a alta hospitalar”, explica.

Isolamento não é abandono

Um dos momentos mais delicados para uma nova família é o puerpério. Conhecido como “blues puerperal”, o período que se segue ao parto é, muitas vezes, solitário. Segundo Carvalho, alguns casos podem ser o início de um quadro de depressão pós-parto. “O apoio da família e a participação do companheiro ou companheira são essenciais para que a mulher sinta-se segura nesse momento”.

A rede de apoio, essencial nessa fase, precisa continuar dando suporte à nova família, e as novas tecnologias podem ajudar, seja por vídeo, ligações ou mensagens. “E, também, não deve ser abandonada pelo obstetra, pediatra, enfermeira obstetra, doula, psicóloga ou alguém da equipe perinatal com quem ela tenha feito uma melhor conexão ou vínculo afetivo”, declara.

O professor lembra também que, mais do que nunca, os pais precisam assumir seus papéis na criação dos filhos, valendo-se de suas licenças-paternidades e antecipação de férias para dividirem as tarefas de maneira justa, cuidando dos afazeres domésticos, do bebê e, claro, da mãe.

 

Covid-19: combate à pandemia deve respeitar direitos humanos

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É comum que a pandemia de covid-19 seja tratada como tema da medicina, de saúde pública e de economia, até mesmo de segurança pública. Mas é preciso destacar que ela também é um tema de direitos humanos, entre outras razões pelo profundo impacto que causa sobre os regimes democráticos. Apesar do declínio do multilateralismo evidenciado nos anos que precederam essa pandemia, as organizações internacionais têm feito um grande esforço para oferecer aos Estados parâmetros que contribuam para minimizar os efeitos negativos das medidas de combate à pandemia sobre a dignidade humana, o direito à saúde e outros direitos e liberdades fundamentais. Assim, é preciso ouvir a Organização Mundial de Saúde, o Fundo Monetário Internacional e o Banco Mundial; mas também é preciso escutar atentamente os mecanismos internacionais de proteção aos direitos humanos.

Mesmo em países cujos Poderes Executivos centrais são indiferentes ou hostis às diretrizes internacionais, estas são capazes de oferecer valiosa contribuição a governos locais e outras instituições públicas, inclusive ao Poder Judiciário, confrontado à necessidade de decidir em contexto de ineditismos, incertezas e urgência. Em 11 de abril de 2020, apenas no Supremo Tribunal Federal, tramitavam 818 processos relacionados à covid-19[1]. No entanto, para além do setor público, também entidades e movimentos sociais, formadores de opinião e especialistas podem se beneficiar do acervo acumulado na esfera internacional por organismos especializados. Décadas de trabalho fizeram deles profundos conhecedores de seus respectivos objetos e da complexa realidade das regiões que cobrem.

É o caso da Comissão Interamericana de Direitos Humanos, sediada em Washington (Estados Unidos), que adotou no último 10 de abril uma importante norma, intitulada “Pandemia e Direitos Humanos nas Américas” – Resolução n. 01/2020[2], pela qual formula recomendações da maior relevância.

Tivemos a honra de participar da elaboração desse texto como especialistas convidados. Trata-se de mais um reconhecimento dos saberes que a USP tem produzido; neste caso, em particular, de duas especialidades desenvolvidas na Faculdade de Saúde Pública: o direito sanitário e a saúde global. Assim como nas demais universidades públicas brasileiras, aqui esses campos são estudados sob a perspectiva da ética, da democracia e dos direitos humanos, o que inclui o atento acompanhamento das diretrizes internacionais sobre a matéria.

Criada pela Organização dos Estados Americanos (OEA) em 1959, a Comissão Interamericana de Direitos Humanos compõe, juntamente com a Corte instalada em 1979, o Sistema Interamericano de proteção dos Direitos Humanos (SIDH). Baseada na Carta da OEA (1948)[3] e na Convenção Americana sobre os Direitos Humanos (1969)[4], sua missão de promover e proteger os direitos humanos é exercida principalmente por meio de um sistema de petições individuais, pelo monitoramento da situação dos direitos humanos nos Estados-membros e por iniciativas dirigidas a linhas temáticas prioritárias. Apenas durante o ano de 2019 a Comissão recebeu 3.034 petições, sendo 242 relativas a possíveis violações de direitos humanos no Brasil[5].

Para atuar durante a pandemia, inclusive preventivamente, a Comissão criou uma “Sala de Coordenação e Resposta”[6]. Entre as primeiras iniciativas da referida Sala encontra-se a elaboração da Resolução sobre a pandemia, da qual participaram os membros da Comissão, com especial destaque à Presidência e à Relatoria Especial sobre Direitos Econômicos, Sociais, Culturais e Ambientais, a Secretaria Executiva e sua equipe técnica, além de especialistas convidados como nós.

Em uma breve síntese, destacamos quatro entre as muitas contribuições oferecidas pela citada Resolução. Primeiro, a compreensão do direito à saúde como direito autônomo, não apenas como um adjetivo do direito à vida: trata-se de um bem público cuja proteção é de responsabilidade dos Estados. Segundo, a necessidade de adotar um enfoque de direitos humanos em todas as estratégias, medidas ou políticas oficiais relacionadas à pandemia. Em outras palavras, a cada medida adotada, é preciso prever e minimizar eventuais impactos negativos sobre os direitos das pessoas atingidas, e particularmente das populações mais vulneráveis. Terceiro, a eventual adoção de medidas restritivas de direitos deve ser sujeita aos princípios da legalidade e da proporcionalidade; deve ser acompanhada da devida motivação e ser temporalmente restrita; deve coibir o estigma e a discriminação de pessoas, entre outros critérios. Quarto, a transparência e o dever de informação devem ser amplos, com garantias de proteção aos jornalistas e aos defensores de direitos. Os pronunciamentos das autoridades estatais devem ser razoáveis e baseados em evidências científicas.

Estes são apenas alguns pontos de uma Resolução que representa um marco na evolução do direito da saúde na região das Américas. Esperamos que, por meio de convênio que se encontra em fase de tramitação, a Faculdade de Saúde Pública possa seguir contribuindo com as ações da Comissão Interamericana de Direitos Humanos, especialmente por meio do Núcleo de Pesquisas em Direito Sanitário e do Doutorado em Saúde Global e Sustentabilidade, iniciativas cujo pioneirismo, qualidade técnica e compromisso social são reconhecidos em seus respectivos campos de atuação. Que a expertise acumulada ao longo de décadas de pesquisa e extensão nos permita contribuir, juntamente com outras instituições, para a elaboração de padrões internacionais de resposta às pandemias à altura dos imensos desafios que se avizinham.

 

[1] STF, Painel de Ações Covid-19 https://transparencia.stf.jus.br/extensions/app_processo_covid19/index.html

[2] Versão em espanhol:  http://www.oas.org/es/cidh/decisiones/pdf/Resolucion-1-20-es.pdf

[3] Os 35 Estados das Américas ratificaram a Carta da OEA e pertencem à Organização.

[4] Atualmente vigente em 24 Estados: Argentina, Barbados, Bolívia, Brasil, Chile, Colômbia, Costa Rica, Dominica, Equador, El Salvador, Granada, Guatemala, Haiti, Honduras, Jamaica, México, Nicarágua, Panamá, Paraguai, Peru, República Dominicana, Suriname, Uruguai e Venezuela

[5] CIDH, Informe Anual 2019 http://www.oas.org/es/cidh/docs/anual/2019/indice.asp

[6] CIDH, Comunicado de Imprensa: http://www.oas.org/es/cidh/prensa/comunicados/2020/063.asp.

HIDROXICLOROQUINA E CLOROQUINA PARA COVID-19. REVISÃO SISTEMÁTICA RÁPIDA

Leia a Matéria Original em Português

Hidroxicloroquina e cloroquina para COVID-19. Revisão sistemática rápida.

Esta revisão foi conduzida e está sendo atualizada pelo Núcleo de Avaliação de Tecnologias em Saúde do Hospital Sírio-Libanês (NATS-HSL) em colaboração com a Disciplina de Economia e Gestão em Saúde, Unifesp. Os autores concederam permissão para hospedagem do texto no blog da Oxford-Brazil EBM Alliance.
A revisão rápida (rapid review methodology) mapeou e avaliou criticamente as evidências existentes sobre o uso de hidroxicloroquina e cloroquina para  COVID-19.
Nesta 5ª versão, as buscas foram conduzidas em 16 de abril de 2020 e serão atualizadas pela mesma equipe e disponibilizadas aqui.
Principais mudanças em relação a versão anterior:
  • Inclusão de mais um ensaio clínico randomizado totalizando 4 estudos com 294 pacientes hospitalizados.
  • Inclusão de mais 29 estudos clínicos comparativos em andamento, totalizando 94 estudos programados para incluir mais de 170.000 participantes.
  • A única metanálise possível (considerando disponibilidade de dados e homogeneidade dos estudos) não identificou benefício da hidroxicloroquina quanto à negativação da carga viral por PCR após sete dias (RR: 0,94; IC95%: 0,78 a 1,13; dois estudos, 180 participantes; I2= 0%; muito baixa certeza na evidência).
  • As conclusões da versão anterior desta revisão foram mantidas.

Com base nos resultados dos quatro estudos comparativos identificados nesta revisão, a eficácia e a segurança da hidroxicloroquina e da cloroquina em pacientes com COVID-19 ainda são incertas. Espera-se que os resultados dos 94 estudos em andamento possam modificar esta conclusão.

 

Versão atualizada 19/04/2020RS_rapida_hidroxicloroquina_COVID19_atualizacao_19_04_20.pdf

 

Versão anterior 10/04/2020:

Versão anterior 03/04/2020:

Versão anterior 27/03/2020:

Versão anterior 20/03/2020:

 


Sobre os autores:

Rachel Riera é professora de Medicina Baseada em Evidências na Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Ela está envolvida com o ensino da MBE nos últimos 18 anos e é co-fundadora da Oxford-Brazil EBM Alliance. Atualmente coordena o Núcleo de Avaliação de Tecnologias em Saúde do Hospital Sírio-Libanês, São Paulo. Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/0591884301805680

Rafael Leite Pacheco é professor do Centro Universitário São Camilo, e pesquisador da Disciplina de Economia e Gestão em Saúde da Universidade Federal de São Paulo e do Núcleo de Avaliação de Tecnologias em Saúde da SPDM. Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/5220382157272897

 

Efeito sobre a gravidez por Ministério da Saúde

Efeito sobre a gravidez
Informações compiladas de:
Royal College of Obstetricians & Gynaecologists, April 10, 2020
PUBMED
OMS
Ministério da Saúde
G1
Marcos Leite dos Santos
10 de abril de 2020
Aproximadamente 80% das infecções no COVID-19 são leves ou assintomáticas, 15% são graves e requerem oxigênio suplementar e 5% são críticos, exigindo ventilação mecânica, ou seja, o uso de respiradores [ ]. Segundo o Ministério da Saúde, há 65.411 ventiladores mecânicos no país, sendo que 46.663 estão no Sistema Único de Saúde (SUS). Do total, 3.639 encontram-se em manutenção ou ainda não foram instalados. Não é viável prever, com exatidão, de quantos aparelhos o Brasil necessitará nas próximas semanas – dependerá do número de contaminações. Mas é possível dizer que a distribuição dos respiradores é desigual.
Segundo Luiza Tenente, em reportagem publicada no G1 em 02/04/2020 às 12h00:
Especialistas reforçam que, com o agravamento da pandemia, há outros elementos, além do respirador, que também são necessários para os casos graves da Covid-19. O levantamento acima leva em conta apenas os ventiladores, porque são os equipamentos mais importantes.
Segundo Paulo Cesar Bastos Vieira, coordenador da UTI da disciplina de pneumologia da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), também são exigidos, em ordem de relevância:
• o oxímetro (aparelho para medir a oxigenação do sangue),
• o capnógrafo (monitor de gás carbônico exalado)
• e as bombas de infusão (equipamentos que administram medicamento no sangue).
Além deles, há os tubos, os bicos plásticos, a cama, a tomada que fornece energia e os demais acessórios do aparelho.
E é preciso reforçar: não basta ter todos os equipamentos, nem mesmo adquirir mais respiradores, se não houver profissionais da saúde habilitados para fazer o monitoramento dos pacientes.
Daí vem a maior razão para todos nós ficarmos em casa, e dado os novos casos documentados na literatura médica, as grávidas em especial.
Alterações nos sistemas cardiorrespiratório e imunológico durante a gravidez aumentam a suscetibilidade a infecções graves e hipóxia (falta de ar), mas também pode atrasar o diagnóstico e controle da fonte naquelas apenas com sintomas suaves do trato respiratório superior, como dor de garganta e congestão nasal – este último é observado em 5% dos pacientes com COVID-19 [ ].
A rinite gestacional, devido à hiperemia da nasofaringe mediada por estrogênio, geralmente afeta um quinto das mulheres saudáveis no final da gravidez e resulta em acentuada congestão nasal e rinorreia (corrimento nasal) – essas alterações fisiológicas podem mascarar os sintomas da COVID-19, causando dificuldades no diagnóstico levando a um grande número de casos não diagnosticados com o consequente aumento da transmissão para a comunidade.
Falta de ar (dispneia) ocorre em 18% dos pacientes com COVID-19 [ii]. Entretanto, a dispneia fisiológica causada pelo aumento da demanda materna de oxigênio devido ao aumento do metabolismo, anemia e consumo fetal de oxigênio são comuns na gravidez [ ] e devem ser distinguida da falta de ar patológica. Além disso, os volumes pulmonares são alterados – capacidade residual funcional, volume expiratório final e volume residual diminuem progressivamente desde o início da gravidez devido à compressão diafragmática pelo útero gravídico, resultando em redução da capacidade total do pulmão no final da gravidez e incapacidade de limpar eficazmente as secreções pulmonares [ ]. Esses aspectos são importantes, uma vez que a pneumonia por COVID-19 progride rapidamente para consolidação bilateral difusa do parênquima pulmonar [ ], que no contexto das alterações pulmonares descritas acima, predispõem mais prontamente à insuficiência respiratória hipoxêmica na gravidez.
Até agora, os resultados da COVID-19 para a mãe parecem mais promissores em comparação com SARS e MERS. As revisões sistemáticas revelam uma taxa de mortalidade de 0%, 18% e 25% para COVID-19, SARS e MERS respectivamente – nos dois últimos, insuficiência respiratória progressiva e sepse grave foram as causas mais frequentes [ , ] Isso não é surpreendente, dada a predisposição a sobreposição de infecções bacterianas devido a lesão direta da mucosa, desregulação das respostas imunes e alterações no microbioma respiratório após pneumonia viral [ ]. A deterioração do quadro clínico ainda pode ocorrer no puerpério [ ], exigindo monitoramento atento e contínuo.
Semelhante em mulheres não grávidas, as características predominantes da COVID-19 na gravidez são: febre, tosse, dispneia e linfopenia (diminuição dos linfócitos observados no hemograma).
Há relatos de casos de parto prematuro em mulheres com COVID-19, mas não está claro se todos esses partos foram prematuros por indicação médica ou se alguns eram espontâneos. Os partos induzidos por razões médicas maternas foram predominantemente relacionados à infecção viral; em pelo menos um caso houve evidências de comprometimento fetal e ruptura prematura das membranas anteparto [ ].
Efeito sobre o bebê
Existe um risco teórico de transmissão vertical, semelhante a outra doenças transmitidas por outros corona vírus. Existe um receptor na placenta (ACE2) que apresenta uma afinidade semelhante entre SARS-CoV-1 e SARS-CoV-2 (COVID-19) [ ].
Evidências emergentes sugerem, ainda que fracamente, que a transmissão de uma mulher para seu bebê durante a gravidez ou o nascimento (transmissão vertical) é possível. Houve dois relatos caso em que isso parece provável, mas de maneira reconfortante, os bebês receberam alta do hospital e estão bem [ , ].
Contudo, não houve casos confirmados de transmissão vertical entre 46 outros neonatos [ , , , , , , ] nascidos de mães infectadas com COVID-19, por evidências que demostraram a ausência de vírus isolados no líquido amniótico, sangue do cordão umbilical, swab de leite materno e da garganta dos bebês em um subconjunto desses pacientes [xiii]
Em uma outra publicação foram avaliados os resultados relatados na literatura de 55 gestantes infectadas com COVID-19 e 46 neonatos, sem evidência definida de transmissão vertical. Alterações fisiológicas e mecânicas na gravidez aumentam a suscetibilidade a infecções em geral, principalmente quando o sistema cardiorrespiratório é afetado, e estimulam a rápida progressão para insuficiência respiratória na gravida. Além disso, alterações do sistema imunológico na gravidez deixa a mãe vulnerável a infecções virais. Esses desafios únicos exigem uma abordagem integrada das gestações afetadas pela SARS-CoV-2.
Atualmente não existem dados sugestivos de risco aumentado de aborto ou perda precoce da gravidez em relação à COVID-19. Estudos de casos sobre gravidez precoce com SARS e MERS não demonstram uma relação convincente entre infecção e aumento do risco de aborto ou perda no segundo trimestre [ ].
Como não há evidência suficientemente forte de infecção fetal intrauterina com a COVID-19, é atualmente considerado improvável que haja efeitos congênitos do vírus no desenvolvimento do bebê. Não há evidências atualmente que o vírus seja teratogênico, ou seja, que tenha a capacidade de gerar malformações no feto.
Recentemente foi publicado um relato de caso: em relação à transmissão vertical (transmissão da mãe para o bebê antes do nascimento ou intraparto), evidências recentemente publicadas sugerem a possibilidade da transmissão vertical, embora a proporção de gestações afetadas e o significado para o neonato ainda não tenha sido determinado. Conforme visto anteriormente, os relatos de casos na China sugeriram que não havia evidências de contaminação do líquido amniótico, sangue do cordão umbilical, esfregaços de orofaringe dos recém nascidos, esfregaços placentários, amostras de fluidos genitais e leite materno de mães infectadas com COVID-19
O novo relatório publicado na quinta-feira, 26 de março de 2020[ ], descreve uma única dupla mãe-bebê no qual o bebê, nascido de uma mãe com COVID-19, apresentava SARS-COV-2 IgM no soro ao nascer. Desde que a IgM não atravessa a barreira placentária, é provável que represente uma resposta imune neonatal à infecção no útero.
IMPORTANTE: As evidências acima são todas baseadas em uma ÚNICA descrição de caso. A situação pode mudar e continuaremos a monitorar resultados. O Reino Unido acaba de iniciar um monitoramento centralizado e em tempo real das mães afetadas e seus bebês através do UKOSS – Obstetric Surveillance System [ ].
Reforçando a orientação da OMS sobre a importância do isolamento social, os novos dados liberados no dia 25 de março pelo CDC sugerem que adultos de todas as idades podem evoluir para a forma grave da COVID-19. Os dados mostram que 20% das mortes registradas nos EUA eram de pessoas com idades entre 20 e 65 anos e 20% das pessoas hospitalizadas nos Estados Unidos tinham entre 20 e 44 anos, conforme relatado pelo Medscape.
Concluindo, as mulheres grávidas representam um grupo especialmente vulnerável em qualquer surto de doença infecciosa devido à sua fisiologia alterada, suscetibilidade a infecções, comprometimento mecânico e alteração da imunidade. A necessidade de salvaguardar o seu bebê aumenta o desafio de gerenciar sua saúde. São necessárias precauções especiais para minimizar a infecção cruzada nos serviços de saúde, onde os prestadores, durante a execução de procedimentos que requerem contato físico próximo, promovem e são expostos à exposição de gotículas e outras secreções, como p. ex., no parto vaginal. Grande parte do manejo obstétrico é baseado em recomendações de consenso e melhores práticas como dados de eficácia clínica. O uso de antivirais e o uso de corticosteroides estão evoluindo. Novos protocolos estão sendo implantados como o uso de plasma extraído de homens que confirmadamente tiveram a COVID-19 e se encontram curados, o uso da hidroxicloroquina, da azitromicina, e o desenvolvimento de vacina específica para o novo corona vírus estão em desenvolvimento.
Mas enquanto não surge um tratamento adequado ou uma vacina eficaz nossas orientações gerais são:
Se você está infectada com o novo Corona vírus, é mais provável que não tenha sintomas ou, na maioria das vezes, uma doença leve; assim sendo, você terá uma recuperação completa. Mas lembre-se que pode você poderá contaminar as pessoas que cuidarão de você.
Se você desenvolver sintomas mais graves ou se sua recuperação for lenta, isso pode ser um sinal de que você está desenvolvendo uma infecção pulmonar mais grave e que necessite de tratamento médico especializado, e nosso conselho permanece:
Se você sentir que seus sintomas estão piorando ou se não estiver melhorando, entre em contato com o seu médico para discutir a melhor conduta.
Dado ao conhecimento limitado atualmente disponível sobre como a COVID-19 poderia afetar a gravidez, e os novos casos de infecção de bebês, os casos relatados de piora acentuada e morte no período pós-parto, considera-se prudente que as mulheres grávidas aumentassem seu distanciamento social para reduzir o risco de infecção. FIQUE EM CASA
Você deve prestar especial atenção e evitar o contato com pessoas que sabidamente tenham a COVID-19 ou aqueles que apresentam sintomas compatíveis com a doença.
Mulheres acima de 28 semanas de gestação devem estar particularmente atentas ao distanciamento social e à minimização do contato com outros indivíduos.
Veja um resumo da reportagem de Luiza Tenente:
• Em 861 cidades, há apenas um ventilador mecânico disponível. A maior parte dos equipamentos está concentrada nas capitais.
• A previsão de um órgão latino-americano é de que, em um cenário de baixo impacto, faltem respiradores no Brasil em 15 dias.
• Os respiradores são os principais equipamentos necessários para o atendimento de casos graves da Covid-19.
• Provavelmente, faltarão profissionais de saúde para trabalhar nas UTIs e operar os respiradores mecânicos.
• Nos casos graves, pacientes com o novo coronavírus têm insuficiência respiratória. Os músculos trabalham mais para garantir a troca gasosa – e, com o esforço excessivo, sobrecarregam o coração.
• O ventilador mecânico trabalhará para auxiliar a respiração e “empurrar” o oxigênio para dentro dos pulmões. Sem o equipamento, um paciente em estado grave pode ter falência de órgãos e morrer.
• Os respiradores são caros. Por isso, universidades federais estão desenvolvendo projetos de aparelhos mais baratos, que possam ser usados em situações de emergência.