PROTOCOLO DE ATENDIMENTO DE PACIENTES COM COVID-19
(INFECÇÃO SUSPEITA OU CONFIRMADA)
Clique aqui para ler o documento na Íntegra
INTRODUÇÃO
Desde o final do ano de 2019 o mundo enfrenta uma crise após a descoberta de um novo vírus na população mundial: o SARS-Cov-2, uma variação de um vírus preexistente chamado de coronavírus, que causa a doença de manifestações predominantemente respiratórias que foi denominada COVID-19.
O primeiro trabalho que demonstrou as suas alterações é bastante recente, tendo sido publicado há cerca de três meses(1). Mesmo assim a comunidade médica e científica mundial iniciou com urgência a realização de trabalhos e pesquisas acerca dessa doença que já acomete todas as camadas sociais, idades e gêneros da sociedade (1–3).
Diversos países já foram acometidos por essa doença, mas especialmente China e Itália tiveram surtos com os maiores números de casos, registrando-se elevado número de mortes(4,5). Recentemente, o número de casos nos Estados Unidos da América superou o número de casos na China, Itália e Espanha, configurando grave problema de saúde pública. Devido à rapidez da disseminação do vírus em tão curto período, ainda são escassos os trabalhos esclarecendo as nuances de tratamento, diagnóstico e prognóstico,
sendo poucas as revisões publicadas na literatura sobre o tema. Apesar disso, já se sabe que os sintomas mais frequentes são febre, coriza, congestão nasal, tosse, dispneia, malestar e mialgia(1–3,5). Laboratorialmente os pacientes apresentam alterações no níveis de albumina, elevação da proteína C reativa (PCR), D-dímero, desidrogenase láctica (DHL), velocidade de hemossedimentação (VHS) e uma linfopenia(1,6–12). Cerca de 22% dos pacientes apresentam elevação das enzimas hepáticas e habitualmente as plaquetas estão no limite inferior da normalidade (1,7–12).
Pacientes com fatores de risco de imunossupressão aguda ou crônica são mais propensos a desenvolver formas mais
graves de manifestações do vírus e o risco de complicações e morte é maior naqueles com comorbidades, sobretudo doença cardiovascular (1,3,5,13).
Estima-se que 80% dos doentes apresentam sintomas leves(14), enquanto 20% irão evoluir com complicações, dentre as quais pneumonia e sepse e 5% irão requerer cuidados de terapia intensiva (14).
A letalidade varia de país para país, porém os dados da China permitem estimar uma taxa em torno de 3% (14). O tratamento da doença ainda se demonstra incerto, e a comunidade científica tem dificuldades em estabelecer parâmetros fidedignos e uniformes para a conduta.Tendo em
vista o alto grau de transmissibilidade da doença, um trabalho na Singapura demonstrou a necessidade da realização de medidas de contenção dentro dos serviços hospitalares para evitar a contaminação disseminada de pacientes e profissionais de saúde(15). Além disso, evidências mais recentes demonstram que a estratégia mais efetiva para supressão da epidemia consiste na testagem universal dos casos suspeitos e contactantes e medidas de isolamento social que devem ser indicadas para toda a comunidade (isolamento horizontal), no sentido de achatar a curva de disseminação do vírus e permitir a adequação dos recursos de saúde.
Países como a Coreia do Sul, que adotaram protocolos rígidos de testagem e isolamento da população conseguiram controlar a epidemia e reduzir as taxas
de letalidade (16).
Nesse contexto de pandemia, decretada pela Organização Mundial da Saúde
(OMS) em 11/03/2020, persistem muitas dúvidas sobre questões mais específicas associadas à COVID-19. Uma delas diz respeito à gestação.
Existem relativamente poucos trabalhos publicados até o presente abordando especificamente gravidez e COVID-19, consistindo basicamente em relatos de caso ou séries de casos(17–26), recomendações de experts(27–35) ou diretrizes de sociedades (36–41). A informação disponível ainda é escassa, mas parece que gestantes não são mais susceptíveis que a população geral para desenvolver sintomas graves de COVID-19.Em uma análise de147 mulheres, apenas 8% tinham doença grave e 1% estavam em condição crítica, de acordo com um relato publicado pela OMS(14). Porém, em outro estudo de revisão incluindo 32 gestantes afetadas por COVID-19, houve complicações com internação em UTI em dois casos e o que chamou a atenção foi a taxa de prematuridade (47%). Todavia, como o estudo foi pequeno e houve uma taxa muito elevada de cesariana, não ficou claro se a prematuridade é uma complicação associada à infecção pelo coronavírus ou se é iatrogênica, indicada pelo cuidador em decorrência de deterioração da condição clínica
da gestante (42). Há relatos na literatura de comprometimento fetal e ruptura prematura de membranas (18). COVID-19 tem sido associada a risco aumentado de restrição do crescimento fetal e eventualmente a descolamento prematuro da placenta, porém não foram documentados efeitos teratogênicos ou evidências convincentes de abortamento
(26,43).
No entanto, como as principais séries publicadas envolveram em sua maior parte gestantes na segunda metade da gravidez, muitos aspectos da infecção persistem por ser elucidados. Aparentemente não existe transmissão vertical do vírus para os neonatos. Mais uma vez, não dispomos de informação de grandes casuísticas mas as principais séries de casos não indicam transmissão vertical (25,33,42). Um relato de caso publicado em 26/03/2020 sugeriu transmissão vertical com IgM detectada com duas horas de vida em
recém-nascido de mãe submetida a cesariana eletiva, porém os swabs oronasais tiveram RT-PCR negativa (44). No mesmo dia, foi publicado outro relato com dois casos de recém-nascidos com IgM positiva nascidos de mães com pneumonia por COVID-19 (45) e um estudo com três casos de recém-nascidos afetados por COVID-19, entre 33 mães que tiveram COVID-19 na gravidez (46). De todos esses, apenas um na última série evoluiu com complicações, possivelmente devidas à prematuridade e à sepse, e não especificamente à COVID, e todos evoluíram para alta, sem nenhum óbito.
Considerando os benefícios do parto vaginal na população geral, até o momento se recomenda que a via de parto deve ser obstétrica, de acordo com os principais guidelines já publicados, e a amamentação não é contraindicada. Além de não haver indícios de transmissão pelo leite materno, são tantos os benefícios da amamentação que superam eventuais riscos, devendo porém a lactante tomar as precauções padrão (usar máscara durante as mamadas, lavar rigorosamente as mãos antes de segurar o bebê) para
evitar contágio do lactente(32,36,37).
No puerpério, já foram publicados casos de deterioração rápida da condição
clínica, tendo uma das pacientes previamente assintomática evoluído com febre intraparto atribuída a corioamnionite, hemorragia pós-parto, necessidade de intubação e posterior teste para COVID positivo (47). A outra só desenvolveu sintomas mais de 60 horas pósparto. As duas tinham comorbidades (a primeira era diabética e tinha elevação de enzimas
hepáticas, a segunda hipertensão, asma e diabetes). Embora a evidência seja escassa, já foram notificados dois casos de óbito de puérperas nos números oficiais divulgados pelo Ministério da Saúde do Brasil e, portanto, há necessidade de alerta para essa fase, sobretudo em mulheres com comorbidades.
No presente momento, já foram diagnosticados na Paraíba 28 casos de COVID19, sendo dois na cidade de Campina Grande, e é bastante provável que esteja ocorrendo subnotificação, porque o protocolo até hoje só previa a testagem dos casos graves. A versão inicial deste protocolo foi proposta em 17/03/2020, quando ainda não havia nenhum caso confirmado em nossa cidade, momento ideal para que o serviço de saúde pudesse se estruturar e adequar planejando o atendimento integral aos pacientes com COVID-19.
Sendo a única maternidade pública e a referência de gestação de alto risco para Campina Grande e mais 127 municípios pactuados (além de receber pacientes de municípios sem pactuação), o Instituto de Saúde Elpídio de Almeida (ISEA) atende cerca de 600 partos/mês e prevê-se, portanto, que com a evolução da epidemia, em breve chegarão gestantes para assistência dentro da instituição.
Desta maneira, é fundamental que se tenha um protocolo instuticional para o
ISEA, visando a uma assistência integral estruturada, de alta qualidade e efetividade para o atendimento das pacientes com suspeita ou confirmação de COVID-19. Essas medidas são essenciais no cuidado às mulheres para redução de riscos à sua saúde, bem como para monitorar a evolução da gravidez e permitir desfechos perinatais favoráveis. Ao mesmo tempo, todos os esforços devem ser envidados no sentido de garantir a proteção dos
profissionais envolvidos com seu cuidado, no intuito de reduzir o risco de contaminação durante o atendimento integral a essas pacientes.
FINALIDADE
Estabelecer um protocolo sistematizado de atendimento de pacientes gestantes e puérperas na maternidade referência da cidade de Campina Grande, com o intuito de garantir a melhor assistência baseada em evidências ao binômio mãe-bebê e ao mesmo tempo reduzir a disseminação da doença entre pacientes, acompanhantes e profissionais de saúde.
