Efeito sobre a gravidez
Informações compiladas de:
Royal College of Obstetricians & Gynaecologists, April 10, 2020
PUBMED
OMS
Ministério da Saúde
G1
Marcos Leite dos Santos
10 de abril de 2020
Aproximadamente 80% das infecções no COVID-19 são leves ou assintomáticas, 15% são graves e requerem oxigênio suplementar e 5% são críticos, exigindo ventilação mecânica, ou seja, o uso de respiradores [ ]. Segundo o Ministério da Saúde, há 65.411 ventiladores mecânicos no país, sendo que 46.663 estão no Sistema Único de Saúde (SUS). Do total, 3.639 encontram-se em manutenção ou ainda não foram instalados. Não é viável prever, com exatidão, de quantos aparelhos o Brasil necessitará nas próximas semanas – dependerá do número de contaminações. Mas é possível dizer que a distribuição dos respiradores é desigual.
Segundo Luiza Tenente, em reportagem publicada no G1 em 02/04/2020 às 12h00:
Especialistas reforçam que, com o agravamento da pandemia, há outros elementos, além do respirador, que também são necessários para os casos graves da Covid-19. O levantamento acima leva em conta apenas os ventiladores, porque são os equipamentos mais importantes.
Segundo Paulo Cesar Bastos Vieira, coordenador da UTI da disciplina de pneumologia da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), também são exigidos, em ordem de relevância:
• o oxímetro (aparelho para medir a oxigenação do sangue),
• o capnógrafo (monitor de gás carbônico exalado)
• e as bombas de infusão (equipamentos que administram medicamento no sangue).
Além deles, há os tubos, os bicos plásticos, a cama, a tomada que fornece energia e os demais acessórios do aparelho.
E é preciso reforçar: não basta ter todos os equipamentos, nem mesmo adquirir mais respiradores, se não houver profissionais da saúde habilitados para fazer o monitoramento dos pacientes.
Daí vem a maior razão para todos nós ficarmos em casa, e dado os novos casos documentados na literatura médica, as grávidas em especial.
Alterações nos sistemas cardiorrespiratório e imunológico durante a gravidez aumentam a suscetibilidade a infecções graves e hipóxia (falta de ar), mas também pode atrasar o diagnóstico e controle da fonte naquelas apenas com sintomas suaves do trato respiratório superior, como dor de garganta e congestão nasal – este último é observado em 5% dos pacientes com COVID-19 [ ].
A rinite gestacional, devido à hiperemia da nasofaringe mediada por estrogênio, geralmente afeta um quinto das mulheres saudáveis no final da gravidez e resulta em acentuada congestão nasal e rinorreia (corrimento nasal) – essas alterações fisiológicas podem mascarar os sintomas da COVID-19, causando dificuldades no diagnóstico levando a um grande número de casos não diagnosticados com o consequente aumento da transmissão para a comunidade.
Falta de ar (dispneia) ocorre em 18% dos pacientes com COVID-19 [ii]. Entretanto, a dispneia fisiológica causada pelo aumento da demanda materna de oxigênio devido ao aumento do metabolismo, anemia e consumo fetal de oxigênio são comuns na gravidez [ ] e devem ser distinguida da falta de ar patológica. Além disso, os volumes pulmonares são alterados – capacidade residual funcional, volume expiratório final e volume residual diminuem progressivamente desde o início da gravidez devido à compressão diafragmática pelo útero gravídico, resultando em redução da capacidade total do pulmão no final da gravidez e incapacidade de limpar eficazmente as secreções pulmonares [ ]. Esses aspectos são importantes, uma vez que a pneumonia por COVID-19 progride rapidamente para consolidação bilateral difusa do parênquima pulmonar [ ], que no contexto das alterações pulmonares descritas acima, predispõem mais prontamente à insuficiência respiratória hipoxêmica na gravidez.
Até agora, os resultados da COVID-19 para a mãe parecem mais promissores em comparação com SARS e MERS. As revisões sistemáticas revelam uma taxa de mortalidade de 0%, 18% e 25% para COVID-19, SARS e MERS respectivamente – nos dois últimos, insuficiência respiratória progressiva e sepse grave foram as causas mais frequentes [ , ] Isso não é surpreendente, dada a predisposição a sobreposição de infecções bacterianas devido a lesão direta da mucosa, desregulação das respostas imunes e alterações no microbioma respiratório após pneumonia viral [ ]. A deterioração do quadro clínico ainda pode ocorrer no puerpério [ ], exigindo monitoramento atento e contínuo.
Semelhante em mulheres não grávidas, as características predominantes da COVID-19 na gravidez são: febre, tosse, dispneia e linfopenia (diminuição dos linfócitos observados no hemograma).
Há relatos de casos de parto prematuro em mulheres com COVID-19, mas não está claro se todos esses partos foram prematuros por indicação médica ou se alguns eram espontâneos. Os partos induzidos por razões médicas maternas foram predominantemente relacionados à infecção viral; em pelo menos um caso houve evidências de comprometimento fetal e ruptura prematura das membranas anteparto [ ].
Efeito sobre o bebê
Existe um risco teórico de transmissão vertical, semelhante a outra doenças transmitidas por outros corona vírus. Existe um receptor na placenta (ACE2) que apresenta uma afinidade semelhante entre SARS-CoV-1 e SARS-CoV-2 (COVID-19) [ ].
Evidências emergentes sugerem, ainda que fracamente, que a transmissão de uma mulher para seu bebê durante a gravidez ou o nascimento (transmissão vertical) é possível. Houve dois relatos caso em que isso parece provável, mas de maneira reconfortante, os bebês receberam alta do hospital e estão bem [ , ].
Contudo, não houve casos confirmados de transmissão vertical entre 46 outros neonatos [ , , , , , , ] nascidos de mães infectadas com COVID-19, por evidências que demostraram a ausência de vírus isolados no líquido amniótico, sangue do cordão umbilical, swab de leite materno e da garganta dos bebês em um subconjunto desses pacientes [xiii]
Em uma outra publicação foram avaliados os resultados relatados na literatura de 55 gestantes infectadas com COVID-19 e 46 neonatos, sem evidência definida de transmissão vertical. Alterações fisiológicas e mecânicas na gravidez aumentam a suscetibilidade a infecções em geral, principalmente quando o sistema cardiorrespiratório é afetado, e estimulam a rápida progressão para insuficiência respiratória na gravida. Além disso, alterações do sistema imunológico na gravidez deixa a mãe vulnerável a infecções virais. Esses desafios únicos exigem uma abordagem integrada das gestações afetadas pela SARS-CoV-2.
Atualmente não existem dados sugestivos de risco aumentado de aborto ou perda precoce da gravidez em relação à COVID-19. Estudos de casos sobre gravidez precoce com SARS e MERS não demonstram uma relação convincente entre infecção e aumento do risco de aborto ou perda no segundo trimestre [ ].
Como não há evidência suficientemente forte de infecção fetal intrauterina com a COVID-19, é atualmente considerado improvável que haja efeitos congênitos do vírus no desenvolvimento do bebê. Não há evidências atualmente que o vírus seja teratogênico, ou seja, que tenha a capacidade de gerar malformações no feto.
Recentemente foi publicado um relato de caso: em relação à transmissão vertical (transmissão da mãe para o bebê antes do nascimento ou intraparto), evidências recentemente publicadas sugerem a possibilidade da transmissão vertical, embora a proporção de gestações afetadas e o significado para o neonato ainda não tenha sido determinado. Conforme visto anteriormente, os relatos de casos na China sugeriram que não havia evidências de contaminação do líquido amniótico, sangue do cordão umbilical, esfregaços de orofaringe dos recém nascidos, esfregaços placentários, amostras de fluidos genitais e leite materno de mães infectadas com COVID-19
O novo relatório publicado na quinta-feira, 26 de março de 2020[ ], descreve uma única dupla mãe-bebê no qual o bebê, nascido de uma mãe com COVID-19, apresentava SARS-COV-2 IgM no soro ao nascer. Desde que a IgM não atravessa a barreira placentária, é provável que represente uma resposta imune neonatal à infecção no útero.
IMPORTANTE: As evidências acima são todas baseadas em uma ÚNICA descrição de caso. A situação pode mudar e continuaremos a monitorar resultados. O Reino Unido acaba de iniciar um monitoramento centralizado e em tempo real das mães afetadas e seus bebês através do UKOSS – Obstetric Surveillance System [ ].
Reforçando a orientação da OMS sobre a importância do isolamento social, os novos dados liberados no dia 25 de março pelo CDC sugerem que adultos de todas as idades podem evoluir para a forma grave da COVID-19. Os dados mostram que 20% das mortes registradas nos EUA eram de pessoas com idades entre 20 e 65 anos e 20% das pessoas hospitalizadas nos Estados Unidos tinham entre 20 e 44 anos, conforme relatado pelo Medscape.
Concluindo, as mulheres grávidas representam um grupo especialmente vulnerável em qualquer surto de doença infecciosa devido à sua fisiologia alterada, suscetibilidade a infecções, comprometimento mecânico e alteração da imunidade. A necessidade de salvaguardar o seu bebê aumenta o desafio de gerenciar sua saúde. São necessárias precauções especiais para minimizar a infecção cruzada nos serviços de saúde, onde os prestadores, durante a execução de procedimentos que requerem contato físico próximo, promovem e são expostos à exposição de gotículas e outras secreções, como p. ex., no parto vaginal. Grande parte do manejo obstétrico é baseado em recomendações de consenso e melhores práticas como dados de eficácia clínica. O uso de antivirais e o uso de corticosteroides estão evoluindo. Novos protocolos estão sendo implantados como o uso de plasma extraído de homens que confirmadamente tiveram a COVID-19 e se encontram curados, o uso da hidroxicloroquina, da azitromicina, e o desenvolvimento de vacina específica para o novo corona vírus estão em desenvolvimento.
Mas enquanto não surge um tratamento adequado ou uma vacina eficaz nossas orientações gerais são:
Se você está infectada com o novo Corona vírus, é mais provável que não tenha sintomas ou, na maioria das vezes, uma doença leve; assim sendo, você terá uma recuperação completa. Mas lembre-se que pode você poderá contaminar as pessoas que cuidarão de você.
Se você desenvolver sintomas mais graves ou se sua recuperação for lenta, isso pode ser um sinal de que você está desenvolvendo uma infecção pulmonar mais grave e que necessite de tratamento médico especializado, e nosso conselho permanece:
Se você sentir que seus sintomas estão piorando ou se não estiver melhorando, entre em contato com o seu médico para discutir a melhor conduta.
Dado ao conhecimento limitado atualmente disponível sobre como a COVID-19 poderia afetar a gravidez, e os novos casos de infecção de bebês, os casos relatados de piora acentuada e morte no período pós-parto, considera-se prudente que as mulheres grávidas aumentassem seu distanciamento social para reduzir o risco de infecção. FIQUE EM CASA
Você deve prestar especial atenção e evitar o contato com pessoas que sabidamente tenham a COVID-19 ou aqueles que apresentam sintomas compatíveis com a doença.
Mulheres acima de 28 semanas de gestação devem estar particularmente atentas ao distanciamento social e à minimização do contato com outros indivíduos.
Veja um resumo da reportagem de Luiza Tenente:
• Em 861 cidades, há apenas um ventilador mecânico disponível. A maior parte dos equipamentos está concentrada nas capitais.
• A previsão de um órgão latino-americano é de que, em um cenário de baixo impacto, faltem respiradores no Brasil em 15 dias.
• Os respiradores são os principais equipamentos necessários para o atendimento de casos graves da Covid-19.
• Provavelmente, faltarão profissionais de saúde para trabalhar nas UTIs e operar os respiradores mecânicos.
• Nos casos graves, pacientes com o novo coronavírus têm insuficiência respiratória. Os músculos trabalham mais para garantir a troca gasosa – e, com o esforço excessivo, sobrecarregam o coração.
• O ventilador mecânico trabalhará para auxiliar a respiração e “empurrar” o oxigênio para dentro dos pulmões. Sem o equipamento, um paciente em estado grave pode ter falência de órgãos e morrer.
• Os respiradores são caros. Por isso, universidades federais estão desenvolvendo projetos de aparelhos mais baratos, que possam ser usados em situações de emergência.
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