Publicado originalmente no site da NIH – National Institutes of Health (em inglês).
Visão geral e espectro do COVID-19
Resumo das Recomendações
• O Painel de Diretrizes de Tratamento COVID-19 (o Painel) não recomenda o uso de nenhum agente para profilaxia pré-exposição (PrEP) contra coronavírus 2 da síndrome respiratória aguda grave (SARS-CoV-2) fora do cenário de um ensaio clínico (AIII).
• O Painel não recomenda o uso de nenhum agente para profilaxia pós-exposição (PEP) contra a infecção por SARS-CoV-2 fora do cenário de um ensaio clínico (AIII).
• O Painel não recomenda testes laboratoriais adicionais nem tratamento específico para pessoas com suspeita ou confirmação de infecção por SARS-CoV-2 assintomática ou pré-sintomática (AIII).
• Atualmente, nenhum medicamento foi provado ser seguro e eficaz no tratamento do COVID-19. Não existem dados suficientes para recomendar a favor ou contra o uso de qualquer terapia antiviral ou imunomoduladora em pacientes com COVID-19 que tenham doença leve, moderada, grave ou crítica (AIII).
Epidemiologia
A pandemia de COVID-19 explodiu desde que os casos foram relatados pela primeira vez na China em janeiro de 2020. Em 19 de abril de 2020, mais de 2,4 milhões de casos de COVID-19 – causados por coronavírus 2 da síndrome respiratória aguda grave (SARS-CoV-2) infecção – foram relatadas globalmente, incluindo> 165.000 mortes. Foram relatados casos em mais de 180 países, incluindo todos os 50 estados dos Estados Unidos.
Indivíduos de todas as idades correm risco de infecção e doença grave.
No entanto, a probabilidade de doença fatal é mais alta em pessoas com idade ≥ 65 anos e naquelas que vivem em um lar de idosos ou em instituições de longa permanência.
Outros com maior risco de COVID-19 são pessoas de qualquer idade com certas condições subjacentes, especialmente quando não estão bem controladas, incluindo:
• Hipertensão
• Doença cardiovascular
• Diabetes
• Doença respiratória crônica
• Câncer
• Doença renal e
• Obesidade.
Apresentação clínica
O período estimado de incubação do COVID-19 é de até 14 dias a partir do momento da exposição, com um período médio de incubação de 4 a 5 dias.
O espectro da doença pode variar de infecção assintomática a pneumonia grave com respirações agudas respiratórias, síndrome de angústia (SDRA) e morte.
Em um resumo de 72.314 pessoas com COVID-19 na China, 81% dos casos foram relatados como leves, 14% foram graves e 5% foram críticos.
Em um relatório de 1.482 pacientes hospitalizados com COVID-19 confirmado nos Estados Unidos Estados, os sintomas mais comuns foram tosse (86%), febre ou calafrios (85%) e falta de ar (80%), diarréia (27%) e náusea (24%).
Outros sintomas relatados foram incluídos, mas não se limitam a, produção de escarro, dor de cabeça, tontura, rinorréia, anosmia, disgeusia, dor de garganta, dor abdominal, anorexia e vômito.
Os achados laboratoriais comuns do COVID-19 incluem leucopenia e linfopenia.
Outras anormalidades laboratoriais incluíram elevações nos níveis de aminotransferase, proteína C reativa, dímero D, ferritina e desidrogenase de lactato.
Anormalidades na radiografia de tórax variam, mas geralmente revelam opacidades multifocais bilaterais.
As anormalidades observadas na tomografia computadorizada (TC) do tórax também variam, mas geralmente revelam opacidades periféricas em vidro fosco bilateral com o desenvolvimento de áreas de consolidação posteriormente no curso clínico.
A imagem pode ser normal no início da infecção e pode ser anormal na ausência de sintomas.
Diagnóstico da infecção por SARS-CoV-2
Idealmente, o teste diagnóstico seria realizado para todos os pacientes com uma síndrome consistente com o COVID-19, pessoas com exposições conhecidas de alto risco e pessoas com risco de exposição repetida, como profissionais de saúde e socorristas.
Para obter mais informações, consulte o site da COVID-19 dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC).
O CDC recomenda que amostras de nasofaringe sejam usadas para detectar SARS-CoV-2. Cotonetes nasais ou cotonetes orofaríngeos podem ser alternativas aceitáveis.
As amostras do trato respiratório inferior têm um rendimento maior que as do trato superior, mas geralmente não são obtidas devido a preocupações com a aerossolização do vírus durante os procedimentos de coleta de amostras.
Enquanto os testes de diagnóstico iniciais para a infecção por SARS-CoV-2 se basearam nas plataformas de reação em cadeia da polimerase com transcriptase reversa, os testes mais recentes incluíram uma variedade de plataformas adicionais.
Mais de 20 testes de diagnóstico para a infecção por SARS-CoV-2 receberam Autorização de Uso de Emergência pela Food and Drug Administration.
Comparações formais desses testes estão em andamento.
O CDC estabeleceu um sistema prioritário para testes de diagnóstico de infecção por SARS-CoV-2 com base na disponibilidade de testes; as orientações para testes do CDC são atualizadas periodicamente.
• Prioridade 1: Pacientes hospitalizados e profissionais de saúde sintomáticos (para reduzir o risco de infecções nosocomiais e manter o sistema de saúde).
• Prioridade 2: Indivíduos com sintomas que vivem em instituições de longa permanência, com idade ≥ 65 anos ou que têm condições subjacentes, e socorristas sintomáticos (para garantir que aqueles com maior risco de complicações da infecção sejam rapidamente identificados e triados).
• Prioridade 3: Em comunidades com altas hospitalizações por COVID-19, trabalhadores críticos em infraestrutura e outros indivíduos com sintomas, profissionais de saúde e socorristas e indivíduos com sintomas leves (para diminuir a disseminação da comunidade e garantir a saúde dos trabalhadores essenciais).
De notar, podem ocorrer resultados de testes falso-negativos.
Em pessoas com alta probabilidade de infecção com base no histórico de exposição e / ou apresentação clínica, um único teste negativo não exclui completamente a infecção por SARS-CoV-2 e o teste deve ser repetido.
• Rotas de transmissão SARS-CoV-2 e meios padrão de prevenção
O início e a duração do derramamento viral e o período de infecciosidade não estão completamente definidos. Indivíduos assintomáticos ou pré-sintomáticos infectados com SARS-CoV-2 podem ter RNA viral detectado em amostras respiratórias superiores antes do início dos sintomas.
Foi descrita a transmissão de SARS-CoV-2 de indivíduos assintomáticos.
Até que ponto isso ocorre permanece desconhecido.
• Gestão de pessoas com COVID-19
Pacientes infectados com coronavírus 2 da síndrome respiratória aguda grave (SARS-CoV-2) podem experimentar uma variedade de manifestações clínicas, desde nenhum sintoma até doença crítica.
Esta seção discute o manejo clínico dos pacientes de acordo com a gravidade de sua doença.
Atualmente, não existem medicamentos aprovados pela Food and Drug Administration (FDA) para tratar especificamente pacientes com COVID-19.
A cloroquina e a hidroxicloroquina, que não são aprovadas pela FDA para COVID-19, estão disponíveis no Estoque Nacional Estratégico para adultos e adolescentes hospitalizados (com peso> 50 kg) sob uma Autorização de Uso de Emergência.
Uma série de medicamentos aprovados para outras indicações, bem como vários agentes de investigação, estão sendo estudados para o tratamento do COVID-19 em várias centenas de ensaios clínicos em todo o mundo.
Alguns medicamentos podem ser acessados por meio de acesso expandido ou mecanismos de uso compassivo.
Os dados clínicos disponíveis para esses medicamentos sob investigação são discutidos em Opções terapêuticas para o COVID-19 atualmente sob investigação.
Conforme observado nessa seção, nenhum medicamento foi comprovadamente seguro e eficaz para o tratamento de COVID-19.
Em geral, os pacientes com COVID-19 podem ser agrupados nas seguintes categorias de doenças:
• Infecção assintomática ou pré-sintomática: Indivíduos que testam positivo para SARS-CoV-2, mas não apresentam sintomas
Doença leve: Indivíduos com vários sinais e sintomas (por exemplo, febre, tosse, dor de garganta, mal-estar, dor de cabeça, dor muscular) sem falta de ar, dispnéia ou imagens anormais
Doença moderada: Indivíduos que apresentam evidências de doenças respiratórias inferiores por avaliação clínica ou imagem e uma saturação de oxigênio (SaO2)> 93% no ar ambiente ao nível do mar.
Doença Grave: Indivíduos com frequência respiratória> 30 respirações por minuto, SaO2 ≤93% no ar ambiente ao nível do mar, razão entre pressão parcial arterial de oxigênio e fração de oxigênio inspirado (PaO2 / FiO2) <300, ou infiltrações pulmonares> 50 %
Doença Crítica: Indivíduos com insuficiência respiratória, choque séptico e / ou disfunção de múltiplos órgãos
Infecção assintomática ou pré-sintomática
A infecção assintomática pode ocorrer, embora a porcentagem de pacientes que permanecem verdadeiramente assintomáticos durante o curso da infecção seja desconhecida.
Atualmente, não está claro qual a porcentagem de indivíduos que apresentam infecção assintomática pode progredir para doença clínica.
Foi relatado que alguns indivíduos assintomáticos têm achados radiográficos objetivos consistentes com a pneumonia por COVID-19.
Eventualmente, a disponibilidade de testes generalizados para SARS-CoV-2 e o desenvolvimento de ensaios sorológicos para anticorpos contra o vírus ajudarão a determinar a verdadeira prevalência de infecções assintomáticas e pré-sintomáticas.
Pessoas com resultado positivo para SARS-CoV-2 e assintomáticas devem se auto-isolar.
Se permanecerem assintomáticos, poderão interromper o isolamento 7 dias após a data do seu primeiro teste SARS-CoV-2 positivo.
Os indivíduos que se tornarem sintomáticos devem entrar em contato com seu médico para obter mais orientações.
Os profissionais de saúde que são positivos e são assintomáticos podem obter orientações adicionais de seus serviços de saúde ocupacional. Consulte o site do COVID-19 dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças para obter informações detalhadas.
O Painel não recomenda testes laboratoriais adicionais nem tratamento específico para pessoas com suspeita ou confirmação de infecção por SARS-CoV-2 assintomática ou pré-sintomática (AIII).
Doença leve
Os pacientes podem ter uma doença leve definida por qualquer um dos vários sinais e sintomas (por exemplo, febre, tosse, dor de garganta, mal-estar, dor de cabeça, dor muscular) sem falta de ar ou dispnéia ou imagem anormal. A maioria dos pacientes com doenças leves pode ser tratada em ambulatório ou em casa através de telemedicina ou visitas remotas.
Todos os pacientes com COVID-19 sintomático e fatores de risco para doença grave devem ser monitorados de perto. Em alguns pacientes, o curso clínico pode progredir rapidamente.
Nenhuma avaliação laboratorial específica é indicada em pacientes saudáveis com doença de COVID-19 leve.
Não existem dados suficientes para recomendar a favor ou contra qualquer terapia antiviral ou imunomoduladora em pacientes com COVID-19 com doença leve (AIII).
Doença Moderada
A doença moderada de COVID-19 é definida como evidência de doença respiratória inferior por avaliação clínica ou imagem com SpO2> 93% no ar ambiente ao nível do mar.
Dado que a doença pulmonar pode progredir rapidamente em pacientes com COVID-19, pacientes com COVID-19 moderado devem ser internados em um centro de saúde para observação cuidadosa.
Se houver suspeita de pneumonia bacteriana ou sepse, administre tratamento antibiótico empírico para pneumonia adquirida na comunidade, reavalie diariamente e, se não houver evidência de infecção bacteriana, reduza ou interrompa os antibióticos.
A maioria dos pacientes com doença moderada a grave precisará de hospitalização.
As medidas de controle e prevenção de infecções hospitalares incluem o uso de equipamento de proteção individual (EPI) para precauções contra gotículas e contato (por exemplo, máscaras, escudos, luvas, aventais), incluindo proteção para os olhos (por exemplo, escudos ou óculos de proteção) e cuidados médicos dedicados a um único paciente equipamentos (por exemplo, estetoscópios, manguitos de pressão arterial, termômetros).
O número de pessoas e profissionais que entram no quarto de um paciente com COVID-19 deve ser limitado.
Se necessário, pacientes confirmados com COVID-19 podem ser coorte no mesmo quarto.
Se disponível, salas de isolamento de infecções transportadas por via aérea (AIIRs) devem ser usadas para pacientes que serão submetidos a qualquer procedimento de geração de aerossóis.
Durante esses procedimentos, todos os funcionários devem usar respiradores N95 ou respiradores purificadores de ar (PAPRs), em vez de uma máscara cirúrgica.
A técnica ideal de imagem pulmonar para pessoas com COVID-19 ainda não foi definida. A avaliação inicial pode incluir radiografia de tórax, ultrassom ou, se indicado, tomografia computadorizada. Eletrocardiograma (ECG) deve ser realizado se indicado. Os testes laboratoriais incluem um hemograma completo (CBC) com perfil diferencial e metabólico, incluindo testes de função hepática e renal. Medidas de marcadores inflamatórios como proteína C reativa (PCR), dímero D e ferritina, embora não façam parte do tratamento padrão, podem ter valor prognóstico.
Não há dados suficientes para o Painel recomendar a favor ou contra qualquer terapia antiviral ou imunomoduladora em pacientes com COVID-19 com doença moderada (AIII).
Os médicos podem consultar a seção Opções terapêuticas para COVID-19 atualmente sob investigação e as Tabelas 2a e 3a destas diretrizes para revisar os dados clínicos disponíveis sobre medicamentos em investigação que estão sendo avaliados para o tratamento desta doença.
Doença severa
Considera-se que os pacientes com COVID-19 têm doença grave se tiverem SpO2 ≤93% no ar ambiente ao nível do mar, frequência respiratória> 30, PaO2 / FiO2 <300 ou infiltrados pulmonares> 50%. Esses pacientes podem sofrer rápida deterioração clínica e provavelmente precisarão se submeter a procedimentos geradores de aerossol. Eles devem ser colocados em AIIRs, se disponíveis. Administrar oxigenoterapia imediatamente usando cânula nasal ou oxigênio de alto fluxo.
Se houver suspeita de pneumonia bacteriana secundária ou sepse, administre antibióticos empíricos, reavalie diariamente e, se não houver evidência de infecção bacteriana, reduza ou interrompa os antibióticos.
A avaliação deve incluir imagens pulmonares (radiografia de tórax, ultrassom ou, se indicado, tomografia computadorizada) e ECG, se indicado. A avaliação laboratorial inclui hemograma completo com perfil diferencial e metabólico, incluindo testes de função hepática e renal. Medidas de marcadores inflamatórios como PCR, dímero D e ferritina, embora não façam parte do tratamento padrão, podem ter valor prognóstico.
Não há dados suficientes para o Painel recomendar a favor ou contra qualquer terapia antiviral ou imunomoduladora em pacientes com COVID-19 com doença grave (AIII).
Os médicos podem consultar a seção Opções terapêuticas para COVID-19 atualmente sob investigação e as Tabelas 2a e 3a destas diretrizes para revisar os dados clínicos disponíveis sobre os medicamentos que estão sendo avaliados para o tratamento desta doença.
Doença grave
(Para detalhes adicionais, consulte Atendimento a pacientes críticos com COVID-19.)
COVID-19 é principalmente uma doença pulmonar. Os casos graves podem estar associados à síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), choque séptico que pode representar choque distributivo induzido por vírus, disfunção cardíaca, elevação de múltiplas citocinas inflamatórias que provocam uma tempestade de citocinas e / ou exacerbação de comorbidades subjacentes.
Além da doença pulmonar, os pacientes com COVID-19 também podem sofrer de doenças cardíacas, hepáticas, renais e do sistema nervoso central.
Como é provável que pacientes com doença crítica passem por procedimentos geradores de aerossol, eles devem ser colocados em AIIRs quando disponíveis.
A maioria das recomendações para o manejo de pacientes críticos com COVID-19 é extrapolada da experiência com outras infecções com risco de vida.
Atualmente, existem informações limitadas que sugerem que o manejo de cuidados intensivos de pacientes com COVID-19 deve diferir substancialmente do manejo de outros pacientes críticos, embora sejam necessárias precauções especiais para evitar a contaminação ambiental pelo SARS-CoV-2.
A Campanha Surviving Sepsis (SSC), uma iniciativa apoiada pela Sociedade de Medicina Intensiva e pela Sociedade Europeia de Medicina Intensiva, emitiu Diretrizes sobre o manejo de adultos gravemente enfermos com doença de coronavírus 2019 (COVID-19) em março de 2020 confiou bastante nas diretrizes do SSC ao fazer as recomendações nestas Diretrizes de Tratamento e agradece o trabalho do Painel de Diretrizes do SSC COVID-19.
Como em qualquer paciente da unidade de terapia intensiva (UTI), o tratamento clínico bem-sucedido de um paciente com COVID-19 depende da atenção ao processo primário que leva à admissão na UTI, mas também a outras comorbidades e complicações nosocomiais.
Não há dados suficientes para o Painel recomendar a favor ou contra qualquer terapia antiviral ou imunomoduladora em pacientes críticos com COVID-19 (AIII).
Os médicos podem consultar a seção Opções terapêuticas para COVID-19 atualmente sob investigação e as Tabelas 2a e 3a destas diretrizes para revisar os dados clínicos disponíveis sobre os medicamentos que estão sendo avaliados para o tratamento desta doença.
Cuidado de pacientes críticos com COVID-19
Resumo das Recomendações
Controle de infecção:
Para os profissionais de saúde que estão executando procedimentos de geração de aerossol em pacientes com COVID-19, o Painel de Diretrizes de Tratamento COVID-19 (o Painel) recomenda o uso de respiradores testados para ajuste (respiradores N-95) ou respiradores purificadores de ar, em vez de máscaras cirúrgicas , além de outros equipamentos de proteção individual (ou seja, luvas, bata e proteção para os olhos, como um escudo facial ou óculos de segurança) (AIII).
O Painel recomenda que a intubação endotraqueal para pacientes com COVID-19 seja realizada por profissionais de saúde com ampla experiência em gerenciamento de vias aéreas, se possível (AIII).
O Painel recomenda que a intubação seja realizada por videolaringoscopia, se possível (CIII).
• Suporte hemodinâmico:
O Painel recomenda a noradrenalina como vasopressor de primeira escolha (AII).
O Painel recomenda o uso de dobutamina em pacientes que mostrem evidências de hipoperfusão persistente, apesar da carga adequada de líquidos e do uso de agentes vasopressores (BII).
Suporte ventilatório:
Para adultos com COVID-19 e insuficiência respiratória hipoxêmica aguda, apesar da oxigenoterapia convencional, o Painel recomenda oxigênio da cânula nasal de alto fluxo (HFNC) sobre ventilação não invasiva por pressão positiva (VNIPP) (BI).
Na ausência de uma indicação para intubação endotraqueal, o Painel recomenda um estudo monitorado de perto da NIPPV para adultos com COVID-19 e insuficiência respiratória hipoxêmica aguda para os quais o HFNC não está disponível (BIII).
Para adultos com COVID-19 que estão recebendo oxigênio suplementar, o Painel recomenda um monitoramento rigoroso para piora do estado respiratório e recomenda a intubação precoce por um profissional experiente em um ambiente controlado (AII).
Para adultos ventilados mecanicamente com COVID-19 e síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), o Painel recomenda o uso de ventilação com baixo volume corrente (Vt) (Vt 4-8 mL / kg de peso corporal previsto) em volumes correntes mais altos (Vt> 8 mL / kg) (AI).
Para adultos ventilados mecanicamente com COVID-19 e hipoxemia refratária, apesar da ventilação otimizada, o Painel recomenda ventilação propensa por 12 a 16 horas por dia, sem ventilação propensa (BII).
Para adultos ventilados mecanicamente com COVID-19, SDRA grave e hipoxemia, apesar da ventilação otimizada e outras estratégias de resgate, o Painel recomenda uma tentativa de vasodilatador pulmonar inalado como terapia de resgate; se nenhuma melhora rápida na oxigenação for observada, o paciente deve ser diminuído do tratamento (CIII).
Não existem dados suficientes para recomendar a favor ou contra o uso rotineiro da oxigenação por membrana extracorpórea em pacientes com COVID-19 e hipoxemia refratária (BIII).
Terapia medicamentosa:
Não há dados suficientes para o Painel recomendar a favor ou contra qualquer terapia antiviral ou imunomoduladora em pacientes com doença grave de COVID-19 (AIII).
Em pacientes com COVID-19 e doença grave ou crítica, existem dados insuficientes para recomendar terapia antimicrobiana empírica de amplo espectro na ausência de outra indicação (BIII).
O Painel recomenda contra o uso rotineiro de corticosteróides sistêmicos para o tratamento de pacientes ventilados mecanicamente com COVID-19 sem SDRA (BIII).
Em adultos ventilados mecanicamente com COVID-19 e SDRA, há dados insuficientes para recomendar a favor ou contra a terapia com corticosteroides na ausência de outra indicação (IC).
Nos pacientes com COVID-19 com choque refratário, a terapia com corticosteroides em baixa dose é preferida ao tratamento com corticosteroides (BII).
• Opções terapêuticas para COVID-19 atualmente sob investigação
Resumo de Recomendações
Atualmente, nenhum medicamento foi provado ser seguro e eficaz no tratamento do COVID-19. Não existem medicamentos aprovados pela Food and Drug Administration (FDA) especificamente para tratar pacientes com COVID-19. Embora tenham surgido relatos na literatura médica e na imprensa leiga reivindicando tratamento bem-sucedido de pacientes com COVID-19 com uma variedade de agentes, são necessários dados definitivos de ensaios clínicos para identificar tratamentos ideais para esta doença.
O manejo clínico recomendado de pacientes com COVID-19 inclui medidas de controle e prevenção de infecções e cuidados de suporte, incluindo oxigênio suplementar e suporte ventilatório mecânico, quando indicado.
Como no manejo de qualquer doença, as decisões de tratamento residem em última instância com o paciente e seu médico.
• Antivirais:
Não existem dados clínicos suficientes para recomendar a favor ou contra o uso de cloroquina ou hidroxicloroquina no tratamento de COVID-19 (AIII).
Se for usada cloroquina ou hidroxicloroquina, os médicos devem monitorar o paciente quanto a efeitos adversos, especialmente intervalo QTc prolongado (AIII).
Não existem dados clínicos suficientes para recomendar a favor ou contra o uso do remédio antiviral em investigação remdesivir para o tratamento de COVID-19 (AIII).
Atualmente, o remdesivir como tratamento para COVID-19 está sendo investigado em ensaios clínicos e também está disponível por meio de acesso expandido e mecanismos de uso compassivo para determinadas populações de pacientes.
Exceto no contexto de um ensaio clínico, o Painel de Diretrizes de Tratamento COVID-19 (o Painel) recomenda contra o uso dos seguintes medicamentos para o tratamento de COVID-19:
A combinação de hidroxicloroquina mais azitromicina (AIII) devido ao potencial de toxicidade.
Lopinavir / ritonavir (AI) ou outros inibidores da protease do HIV (AIII) devido à farmacodinâmica desfavorável e a dados negativos de ensaios clínicos.
Modificadores de host / terapia imunológica:
Não existem dados clínicos suficientes para recomendar a favor ou contra o uso de plasma convalescente ou imunoglobulina hiperimune no tratamento de COVID-19 (AIII).
Não existem dados clínicos suficientes para recomendar a favor ou contra o uso dos seguintes agentes para o tratamento de COVID-19 (AIII):
Inibidores da interleucina-6 (por exemplo, sarilumabe, siltuximabe, tocilizumabe)
Inibidores da interleucina-1 (por exemplo, anacinra)
Exceto no contexto de um ensaio clínico, o Painel recomenda contra o uso de outros imunomoduladores, como:
Interferons (AIII), devido à falta de eficácia no tratamento da síndrome respiratória aguda grave (SARS) e da síndrome respiratória do Oriente Médio (MERS) e toxicidade.
Inibidores da Janus quinase (por exemplo, baricitinibe) (AIII), devido ao seu amplo efeito imunossupressor.
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