Brasil, 16 de abril de 2020

A situação atual de emergência de saúde pública evidencia as fragilidades e contradições dos sistemas de atenção à saúde de mulheres e bebês. Nesse contexto, nós, pessoas e instituições abaixo assinadas, vimos manifestar nossa preocupação em relação às medidas que colocam em risco a saúde, o bem-estar e os direitos de mulheres e bebês. Ao mesmo tempo, afirmamos a necessidade de agirmos coletivamente no sentido de produzir ações que favoreçam a assistência ao parto e nascimento segura, empática, respeitosa e baseada em evidências.

Nesta crise, os direitos das mulheres, arduamente conquistados ao longo de anos de avanços e que se manifestaram em políticas públicas, estão duramente ameaçados. O desrespeito ao direito a acompanhante no parto, ao acompanhamento com uma doula e ao direito de não ser induzida a uma cesárea desnecessária são os exemplos mais marcantes desse retrocesso (D24AM, 2020; RIBEIRO; KNOPLOCH, 2020). Porém, mesmo no contexto da pandemia de Covid-19, os valores éticos e políticos a orientar a atenção ao parto e ao nascimento no Brasil devem permanecer calcados no entendimento da saúde como um direito (artigo 6º da Constituição Federal de 1988) e no marco geral dos direitos humanos. Para que isso se consolide, os achados diários da pesquisa científica devem ser considerados e adaptados para a regulação e organização da rede de atenção em saúde materna e infantil, de forma a garantir acesso, qualidade, segurança e continuidade do cuidado para mulheres e recém-nascidos acometidos ou não pela Covid-19, protegendo-os da contaminação pelo coronavírus.

Há um sólido corpo de evidências sobre o que são boas práticas na assistência a mulheres no ciclo reprodutivo. Esse conhecimento se ancora no direito da mulher ser sujeito desse cuidado. Uma experiência positiva de parto e bons desfechos demandam o cumprimento dos direitos básicos das mulheres a uma assistência respeitosa e baseada em evidências. Toda mulher tem o direito de desfrutar o mais elevado nível possível de saúde física e mental e é papel do Estado assegurar a prevenção e tratamento a doenças epidêmicas e criar condições que assegurem a toda a assistência e serviços em caso de enfermidade. 

Os direitos reprodutivos também são reconhecidos como direitos humanos e nesse marco as mulheres têm direito de exercer a reprodução livre de discriminação, imposição e violência. Na atenção ao parto e nascimento, podemos traduzir isso tudo como práticas baseadas em evidências e humanizadas, que incluem apoio contínuo – cujos benefícios somados superam os de outras intervenções individualmente consideradas – o atendimento a gestações de risco habitual segundo um modelo que promove a fisiologia do parto e nascimento, liderado por parteiras, entre tantos outros aspectos, inclusive a proteção contra o coronavírus. Mesmo em situações emergentes como a do coronavírus não é aceitável violar os direitos fundamentais das mulheres. Os serviços e profissionais devem estar suficientemente organizados para que possam contribuir com a função do Estado de proteger e promover os direitos fundamentais das mulheres. 

Desde a década de 1980, o Ministério da Saúde tem proposto políticas e programas visando à qualificação da assistência à saúde, em especial de bebês e crianças e das dimensões reprodutivas das mulheres. O Ministério da Saúde já publicou orientações para a prática da gestão e da assistência materna e infantil (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2020), contudo, reconhecemos as dificuldades existentes no Brasil para organizar um modelo de atenção centrado na necessidade da mulher e do bebê; as barreiras para implementar protocolos baseados em evidências científicas e para promover educação continuada dos profissionais atualizada e baseada em evidências. Assim, apresentamos as recomendações a seguir para proteger e promover os direitos humanos de mulheres, bebês. 

• • O direito a acompanhante deve ser assegurado para todas as mulheres em todo o período de internação, independentemente de estarem ou não com sintomas ou com resultado positivo para Covid-19. Essa reivindicação tem amparo na Lei 11.108/2005 (BRASIL, 2005) e nas recomendações do Ministério da Saúde (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2017) e da Organização Mundial da Saúde (WHO, 2018, 2016). Há consenso social e evidências consolidadas sobre os benefícios do acompanhante no parto para a saúde física e emocional da mulher e do bebê (BOHREN et al., 2017; SYCKLE; CARON, 2020), assim, os Princípios de Siracusa (UN, 1985) devem ser aplicados ao caso¹. Obrigar as mulheres a darem à luz sem qualquer tipo de suporte afetivo pode configurar uma situação de tratamento degradante e humilhante.

  • A recomendação do Ministério da Saúde, do Conselho Federal de Medicina e da Associação Médica Brasileira de suspensão imediata das cirurgias eletivas (nas quais se incluem cesáreas) sem indicação clínica (AMB, 2020; CFM, 2020) deve ser implementada. Essas cesarianas apresentam os riscos inerentes de uma cirurgia de grande porte, mas não têm indicação clínica para a saúde da mulher e da criança e utilizam recursos de equipamento de proteção individual (EPI), escassos neste momento no Brasil, assim como materiais cirúrgicos, e aumentam o tempo de internação e a necessidade de internação em UTI neonatal. Ademais, sabe-se que é necessário diminuir a exposição da parturiente a potenciais fontes de infecção e profissionais de saúde assintomáticos podem constituir uma dessas fontes. Em um centro cirúrgico, cerca de dez deles circulam, aumentando as chances de contágio para a parturiente e acompanhante. O maior tempo de internação decorrente da cesariana também incrementa o risco de contágio para mulheres e crianças. Cabe ressaltar que a Saúde Suplementar ostenta proporções de nascimentos pela via cirúrgica superiores a 80%.

  • Deve ser assegurado o uso correto e racional de EPI’s por todas as pessoas presentes no cenário do parto, restringindo-se ao mínimo a equipe de assistência – salvaguardando-se o direito ao acompanhante previsto em lei – para evitar que corram riscos e que contribuam para disseminação do vírus.

  • A acomodação em pré-parto coletivo também deve ser evitada. No contexto da pandemia, torna-se ainda mais importante garantir ambiente privativo para o trabalho de parto e os quartos PPP (pré-parto, parto e puerpério), conforme regulamentado pela RDC-36/2008 da Anvisa (ANVISA, 2008).

  • Gestações são na maioria das vezes processos fisiológicos e saudáveis e muitas gestantes estão em quarentena. Hospitais gerais têm sido demandados por pessoas doentes, muitas delas portadoras de coronavírus, e não são ambientes adequados para pessoas hígidas em trabalho de parto e seus acompanhantes. Assim, a assistência ao parto deve ser reorganizada priorizando-se maternidades de baixo risco e Centros de Parto Normal. O parto domiciliar seguro, planejado e com retaguarda hospitalar para aquelas mulheres que fizeram esta opção e têm uma equipe assegurada devem ser encorajadas a seguir seus planos, conforme as evidências científicas (AOM, 2020; NPEU, 2017) e as Diretrizes Nacionais de Atenção ao Parto (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2017).

  • No caso de a única possibilidade de atendimento em um determinado território ser um hospital geral, setores específicos devem ser definidos para a assistência ao parto, ou seja, a maternidade do hospital, com porta de entrada específica, para proteger as mulheres de possível contágio, incluindo o uso de EPI mínimo pelas parturientes durante a internação (máscaras, por exemplo). 

  • Nos partos de risco habitual, deve-se assegurar o cuidado ao trabalho de parto e parto assistido pelas enfermeiras obstetras e obstetrizes, profissionais especializadas em atenção ao parto sem complicações, com resultados perinatais e maternos positivos; e que a retaguarda médica fique reservada para assistência às complicações obstétricas e às gestantes de risco. Há evidências de que este modelo tem melhores resultados e por isso é recomendado pelos organismos internacionais (RENFREW et al., 2014).

  • A alta de mulheres e bebês deve ocorrer em tempo oportuno, de modo a evitar a permanência desnecessária de puérperas e bebês saudáveis em hospitais ou maternidades, para reduzir as oportunidades de exposição ao coronavírus. A continuidade do cuidado após a alta hospitalar deve ser assegurada pela atenção primária de saúde e profissionais/serviços responsáveis.

  • O acesso a métodos de planejamento reprodutivo para todas as mulheres deve ser assegurado, evitando-se burocracias e atrasos.

  • As gestantes devem ser orientadas a evitar UPAS e prontos-socorros gerais, onde espera-se maior exposição ao Covid-19.

  • As evidências científicas mostram resultados mais favoráveis quando a mulher é acompanhada por doulas. As doulas podem ofertar suporte à mulher na gravidez e no parto, e apoiar a elaboração do plano de parto, orientar a vinculação da gestante ao serviço de atenção ao parto, assim como apoiar as mulheres em trabalho de parto. 

  • Todos as pessoas na cena do parto devem fazer uso adequado de EPI nesse contexto e discutir com a mulher quais estratégias poderão ser usadas durante o trabalho de parto para apoio contínuo, incluindo alívio não farmacológico da dor, de forma a minimizar o contato físico.

  • Atenção especial deve ser dada para a promover a equidade e assegurar a proteção dos direitos de mulheres vulnerabilizadas, como um dos princípios do sistema de saúde brasileiro. 

  • As medidas aqui propostas visam também proteger os profissionais de saúde da contaminação pelo coronavírus. Esses trabalhadores compõem uma força de trabalho imprescindível para o controle da epidemia e assistência às pessoas doentes. Conforme demonstra a experiência internacional e nacional, os profissionais de saúde estão sendo afastados por contágio e adoecimento com Covid-19. Assim, é urgente o estabelecimento de mecanismos de apoio a profissionais de saúde, para que possam cuidar de sua saúde física e emocional de maneira adequada. 

  • Reforçamos que neste momento de crise em que se faz necessária a redução da circulação  de pessoas nos serviços de saúde, é direito da gestante estar acompanhada por uma pessoa de sua livre escolha durante todo o período de internação. Reduzir o número de pessoas no parto nesse momento é proteger todas as pessoas envolvidas, mulheres, bebês, profissionais e doulas.

  • O acompanhante das mulheres com e sem sintomas deve ser assintomático, não pertencer a grupos de risco e não deve circular fora da sala/quarto. Se a mulher for sintomática o acompanhante deve ficar isolado junto com a mulher e não deve haver trocas de acompanhantes.

  • Não deve haver visitas a gestantes, puérperas e seus bebês, objetivando diminuir a circulação dentro dos hospitais e maternidades.

  • As recomendações e normas técnicas, editadas conforme o surgimento de evidências científicas e a evolução da pandemia, devem vir acompanhadas de mecanismos que assegurem a ampla discussão e possível implementação nos serviços de saúde

Por fim, reforçamos que o caráter parcial ou transitório do conhecimento científico no contexto da pandemia de Covid-19 não justifica a supressão dos direitos fundamentais de mulheres e bebês. Cientes de que as recomendações elencadas podem vir a ser reconsideradas devido a novos conhecimentos ou conforme a evolução da pandemia, subscrevemo-nos.

Grupo de Estudos em Gênero, Evidências, Maternidade e Saúde – Gemas/FSP/USP (facebook.com/gemasusp – grupogemasusp@gmail.com)
Parto do Princípio – Mulheres em rede pela maternidade ativa (facebook.com/redepartodoprincipio – @partodoprincipio)
Rede pela Humanização do Parto e Nascimento – ReHuNa (@rehunabrasil – rehuna.org.br)
Sentidos do Nascer – UFMG (sentidosdonascer@gmail.com – facebook.com/sentidosdonascer)
Rede Feminista de Ginecologistas e Obstetras (facebook.com/redefeministadege)
Federação Nacional de Doulas do Brasil (@fenadoulasbr – fenadoulasbr@gmail.com)
Ishtar – Espaço para Gestantes (facebook.com/espacoishtar)
Movimento #NasceLeonina (@nasceleonina)
Movimento Bem Nascer BH (@movimentobemnascer)
Movimento BH pelo Parto Normal (facebook.com/bhpartonormal)
Nascer Direito – Coletivo Nacional de Advogadas no enfrentamento à Violência Obstétrica (@nascerdireito)

¹ Os Princípios de Siracusa sobre a limitação ou revogação dos direitos previstos no Pacto Internacional sobre Direitos Civis e Políticos estabelecem que para a restrição de direitos deve haver: base legal, necessidade extrema, base em evidências científicas, duração limitada, respeito à dignidade humana, possibilidade de revisão, proporcionalidade ao alcance de seu objetivo e ainda não ser arbitrária nem discriminatória

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

AMB. AMB recomenda suspensão do atendimento ambulatorial eletivo em todo o país. São Paulo: AMB, 19 mar. 2020. Disponível em: < https://amb.org.br/noticias/amb-recomenda-suspensao-do-atendimento-ambulatorial-eletivo-em-todo-o-pais/>. Acesso em: abr. 2020. 

ANVISA. Resolução RDC nº 36, de 3 de junho de 2008. Dispõe sobre Regulamento Técnico para Funcionamento dos Serviços de Atenção Obstétrica e Neonatal. Disponível em: <https://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/index.php/legislacao/item/rdc-n-36-de-03-de-junho-de-2008>. Acesso em: abr. 2020.

AOM. Home birth during the Covid-19 Pandemic. A viable option for all clients at low risk of complications. Ontario: AOM, 2020. Disponível em: < https://www.ontariomidwives.ca/sites/default/files/QRM%20resources/IPAC/AOM%20-%20Choice%20of%20Birthplace%20during%20the%20COVID-19%20Pandemic%20-%20April%202020.pdf>. Acesso em: abr. 2020.

BOHREN, M. A.; HOFMEYR, G. J.; SAKALA, C.; FUKUZAWA, R. K.; CUTHBERT, A. Continuous support for women during childbirth (review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 7. Art. No.: CD003766. DOI: 10.1002/14651858.CD003766.pub6

BRASIL. Lei nº 11.108, de 7 de abril de 2005. Altera a Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, para garantir às parturientes o direito à presença de acompanhante durante o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato, no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS. Brasília, DF: Presidência da República. Disponível em: < http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2004-2006/2005/Lei/L11108.htm>. Acesso em: abr. 2020.

CFM. Posição do Conselho Federal de Medicina sobre a pandemia de COVID‐19: contexto, análise de medidas e recomendações. Brasília, DF: CFM, 17 mar. 2020. Disponível em: < http://portal.cfm.org.br/images/stories/pdf/covid-19_cfm.pdf>. Acesso em: abr. 2020.

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MINISTÉRIO DA SAÚDE. Diretriz Nacional de Assistência ao Parto Normal. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2017. Disponível em: >https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_nacionais_assistencia_parto_normal.pdf>. Acesso em: abr. 2020.

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